2015特殊人群普通感冒规范用药的专家共识
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2012年中国医师协会呼吸医师分会在《中华内科杂志》上发表了“普通感冒规范诊治的专家共识”[1],就普通感冒的临床特点及诊治要点做了详细的阐述,但主要针对的是一般人群。在临床工作中,老年人、妊娠妇女、儿童、药物易过敏者,以及患有肝肾功能不全、心脑血管疾病、消化道溃疡或出血等基础疾病者不在少数,我们将这部分患者定义为特殊人群,其药物使用安全和合理的用药剂量非常值得关注。因此,国际呼吸杂志编委会相关专家反复讨论斟酌,参考国内外有关特殊人群感冒诊治和用药专家意见以及相关文献,起草了本共识,以规范特殊人群普通感冒的诊治,指导正确、合理用药,从而提高临床医师对于特殊人群普通感冒的诊治水平,避免因不规范用药给患者带来严重的危害。
普通感冒以打喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状为主,咳嗽亦是临床常见症状,可伴或不伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。大部分是由病毒引起,鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体[2],其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常在季节交替和冬、春季节发病,起病较急,早期症状主要以鼻部卡他症状为主,可有喷嚏、鼻塞、流清水样涕,初期也可有咽部不适或咽干,咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕,可有咽痛或声嘶,有时由于咽鼓管炎可出现听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状,或仅有低热。严重者除发热外,可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。无并发症的普通感冒一般 5-7d可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。临床上一般不进行普通感冒的病毒学检查,通常外周血白细胞总数不高或偏低,淋巴细胞比例相对增加,重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血,胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。诊断主要依据典型的临床症状,并排除其他相关疾病。通常需要鉴别的疾病有:流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎、链球菌性咽炎、疱疹性咽峡炎等。在流行性感冒流行季节需要注意流行性感冒的诊断与鉴别诊断,并对可疑的患者及时行鼻拭子、咽拭子采样检查。流行性感冒通常表现为起病急,具有较强的传染性,以全身中毒症状为主,可有发热、全身肌肉酸痛、咳嗽,严重者可出现呼吸困难。
目前治疗感冒尚无特效的抗病毒药物,因此对于普通感冒临床以对症治疗、缓解感冒症状为主,并嘱患者尽量加强休息,适当补充水分,保持室内空气流通,避免继发细菌感染。
针对各种感冒症状,常用的感冒药成分如下:
一、解热镇痛药
主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。
1.对乙酰氨基酚:属苯胺类,是该类最早使用的“非那西丁”的体内代谢产物,能够抑制中枢神经系统前列腺素合成和释放,起到解热、镇痛作用。为环氧化酶2(COX-2)选择性抑制剂,无明显胃肠刺激,口服吸收快且完全,主要经肝脏代谢,形成葡萄糖醛酸结合物形式从尿中排出。按说明书推荐剂量服用对乙酰氨基酚未发现肝、肾毒性[3-4],且对孕妇而言是最安全的退热药(FDA推荐B类用药)。
2.阿司匹林:属水杨酸类,通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张,皮肤血流增加,出汗,使散热增加而起解热作用,同时通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感物质的合成,属于外周性镇痛药。阿司匹林抑制COX-1通路,干扰前列腺素合成,因此有诱发或加重溃疡和出血的风险,特异性体质者还会出现荨麻疹、血管神经性水肿及阿司匹林哮喘等过敏反应。阿司匹林应用于儿童流感或水痘治疗时可能引起瑞氏综合征 (严重肝损害和脑病),故临床上不用于儿童感冒治疗。
3.布洛芬:非选择性COX抑制剂,有明显的抗炎、解热、镇痛作用。常规剂量使用时,不良反应低,耐受性与对乙酰氨基酚相似,是儿童最常使用的解热镇痛药物,但孕妇禁用。不良反应与非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)相似,与阿司匹林有交叉过敏。
4.双氯酚酸:属灭酸类化合物,非甾体强效抗炎镇痛药,通过改变脂肪酸的释放或摄取,降低白细胞间游离花生四烯酸的浓度。较为常见的不良反应是胃肠道反应(上腹部不适、胃肠出血或穿孔、转氨酶升高等)。可通过胎盘,孕期不推荐使用。有肝、肾功能损害者慎用,老年人慎用。
5.吲哚美辛(消炎痛):属吲哚衍生物类,是一种很强的非选择性COX抑制剂。不良反应发生率高,最常见的是中枢神经系统反应,其次是消化道反应,皮肤黏膜过敏及哮喘发作也时有发生。若必须使用,应遵医嘱在达到治疗效果的最低剂量下使用,通常是50-200mg/d。
6.安乃近:为氨基比林和亚硫酸钠相结合的化合物。因其严重不良反应(致命性粒细胞减少症),已于1997年被美国停止临床应用。在我国还有部分医院和患者自行购买使用,从安全性考虑建议不要使用该药物。
7.氨基比林:作用机制与阿司匹林相似,因易引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺致癌物质,故单用制剂已淘汰。常用的多为复方制剂,可引起白细胞减少。复方针剂每2ml内含氨基比林0.143g及巴比妥钠0.057g,皮下或肌注。氨基比林可透过胎盘和乳汁分泌,不推荐孕妇及哺乳期妇女使用。3岁以下儿童因其肝、肾功能发育不全,应避免使用。老年患者肝、肾功能发生减退,易发生不良反应,应慎用或适当减量使用。
二、鼻减充血剂
主要用于缓解普通感冒患者鼻塞、流涕以及打喷嚏等症状。
1.伪麻黄碱:是最常用的鼻减充血剂。主要通过促进去甲肾上腺素的释放,间接发挥拟交感神经作用;作用于呼吸道黏膜α-肾上腺素受体,收缩黏膜血管及选择性地收缩上呼吸道毛细血管,消除鼻咽部黏膜充血、肿胀,从而减轻鼻塞等症状,对全身其他脏器的血管无明显收缩作用,通常对心率、心律、血压和中枢神经无明显影响。55%~75%以原形自尿中排泄,其半衰期随尿pH值改变而异。有较轻的兴奋作用、失眠和头痛。
2.麻黄碱:对α和β受体均有激动作用,一般药理作用与肾上腺素相似,但作用相对较弱。可兴奋心脏,使心肌收缩力加强,心率加快,心排出量增加,因此有心血管疾病患者不建议使用含有麻黄碱成分的感冒药。
三、抗组胺药
通过阻断组胺受体(H1)抑制小血管扩张,降低血管通透性,有助于消除或减轻打喷嚏和流涕等症状。第一代抗组胺药具有不同程度中枢抑制作用,表现为镇静、嗜睡作用,且有一定程度的抗胆碱作用,有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状;第二代抗组胺药则不具备中枢镇静作用 ,也无抗胆碱的作用,故不能镇咳,不推荐在感冒治疗中使用。
1.氯苯那敏(扑尔敏):第一代抗组胺药,与苯海拉明相似,但中枢抑制作用较轻,已被广泛用于抗感冒复方制剂中。可诱发癫痫,故禁用于癫痫患者,且婴儿、哺乳期妇女禁用,高空作业或机械操作者禁用,甲亢及高血压患者慎用。
2.苯海拉明:第一代抗组胺药,中枢抑制现象明显,故驾驶员或高空作业者工作期间禁用,孕妇禁用。
四、镇咳药
主要分为中枢性和外周性镇咳药,前者直接抑制延脑咳嗽中枢,后者则抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一环节而发挥镇咳作用。儿童一般应少用镇咳药,多痰或肺瘀血患儿禁用。对于剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸患儿,可给予镇咳药,但必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药物,如可待因及含有可待因成分的复方制剂[5]。
1.右美沙芬:非依赖性中枢性镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用。多种非处方性复方镇咳药物中均含有本品,主要用于干咳。一般治疗剂量不抑制呼吸,长期服用无成瘾性和耐受性。FDA推荐C类用药,妊娠3个月以内的妇女、有精神病史者、哺乳期妇女禁用。服用单胺氧化酶制剂停药2周内禁用。
2.可待因:依赖性中枢性镇咳药,可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽。大剂量时有明显抑制呼吸中枢,并可发生烦躁不安等中枢兴奋症状。可通过胎盘屏障和自乳汁排出,故孕妇、哺乳期妇女和儿童均禁用。老年人和肝、肾功能不全者慎用。
3.那可丁:外周性镇咳药,能解除支气管平滑肌痉挛,抑制肺牵张反射引起的咳嗽,无镇痛和镇静作用,不抑制呼吸,无依赖性,适用于刺激性干咳。
五、中枢镇静药
有些制剂中含有咖啡因和人工牛黄,目的是为了加强解热镇痛药的疗效,同时也可以部分抵消抗组胺药所引起的嗜睡作用。牛黄有清热、解毒和定惊作用。
六、祛痰药
祛痰药是指使痰液变稀、黏稠度降低而易于咳出,或能加速呼吸道黏膜纤毛运动、改善痰液转运功能的药物。根据其药理作用机制,分为黏液分泌促进药和黏液溶解药。
1.愈创甘油醚:口服后刺激胃黏膜,反射性引起支气管分泌增加,使痰液稀释。肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者禁用,妊娠3个月内禁用。
2.氨溴索:使痰液中的酸性糖蛋白纤维断裂,并通过抑制糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度。妊娠初始3个月妇女及胃溃疡患者慎用。
3.乙酰半胱氨酸:为黏液溶解剂,通过药物结构中的巯基与黏蛋白的二硫键互换作用,使黏蛋白分子裂解而产生降低痰液黏稠度的效果。可引起呛咳、支气管痉挛,故哮喘患者禁用,老年人伴有呼吸功能不全者慎用。
4.羧甲司坦/厄多司坦:均为黏液溶解剂,作用机制与乙酰半胱氨酸相似,前者对于有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用,后者不足15岁儿童、严重肝、肾功能不全者禁用。需注意避免与中枢性镇咳药物同时使用。
5.桃金娘油:通过促溶、调节分泌及主动促排作用,使黏液易于排出。良反应极少,口服安全性高。现有经验表明,孕期妇女规范使用无危险性,但因其亲脂性可进入乳汁,且尚无哺乳期妇女使用资料,故建议慎用。
七、抗感染药物
普通感冒多由鼻病毒感染引起,为自限性疾病,目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物,故无需使用抗病毒药物治疗。对于临床诊断或确诊为甲型流行性感冒患者,应及时给予神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗[6]。为避免耐药及控制药物滥用,无细菌感染依据者,不能以预防为目的而使用抗菌药物。
当明确合并细菌感染时,如外周血象中白细胞总数、中性粒细胞数和/或C反应蛋白升高,伴有脓涕或咳黄脓痰、听力下降、耳部疼痛等症状,考虑有肺炎、鼻窦炎或中耳炎时,应加用抗菌药物治疗。
八、中医中药
中医中药在非处方药中占有较大市场,剂型包括颗粒冲剂、胶囊、中药成方等,依据病因一般分为风寒型、风热型和暑湿型。风寒型感冒多选用宣肺散寒、辛温解表的药物,如桂枝汤等;风热型感冒多选用宣肺清热、辛凉解表的药物,如莲花清瘟、板蓝根、银翘散、麻杏石甘汤等;暑湿型感冒则选用和中解表、芬香化浊的药物,如藿香正气散等[7]。由于中医辨证需结合多项临床表现,且每种冲剂或方剂内成分复杂,故严重肝、肾功能不全者,孕妇,老年人及其他特殊人群建议参考说明书或在咨询医师后使用[8]。
除了上述针对症状的单药治疗外,目前治疗普通感冒以复方制剂居多,在充分了解所含成分的基础上,医师应根据患者的临床表现和特点,选择合适的药物。常见复方制剂的成分含量及特殊人群推荐用药详见表1、2。
表1治疗普通感冒的常用复方制剂成分、含量及特殊人群推荐用药
表2止咳化痰的常用复方制剂成分、含量及特殊人群推荐用药
1.肝、肾功能不全患者:应选择肝、肾毒性小的药物成分,或注意控制用药剂量或酌情减量使用;一般,肝、肾功能不全严重程度,按丙氨酸氨基转移酶(ALT)和血肌酐升高水平来评估,由于各复方制剂均未特别针对肝、肾功能不全人群分层做药物毒性试验,暂无相关数据报道。根据本次专家讨论意见,ALT和血肌酐升高在正常上限至2.5倍范围之内的患者可考虑减量使用,并密切监测肝、肾功能;若升高2.5倍以上,则不建议使用。
2.妊娠患者:重在预防,但高热会引发致畸、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险[9],故在物理降温、充足补水并对因治疗的基础上,可选择对乙酰氨基酚退热治疗;止咳化痰药物一般不推荐妊娠妇女使用。孕期避免使用阿司匹林、双氯芬酸、苯海拉明和布洛芬等。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚和右美沙芬。哺乳期避免使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏和金刚烷胺等。
3.胃、十二指肠溃疡以及曾有消化道出血史患者:不建议使用NSAID类及阿司匹林药物进行解热镇痛治疗,会引起胃肠黏膜刺激和再次出血风险。研究显示,对于这部分人群,对乙酰氨基酚解热镇痛则相对安全[10]。此外,部分祛痰药会增加原有胃部疾病不适感,使用时应特别注意。
4.心脑血管疾病患者:心脑血管疾病患者常用阿司匹林作为二级预防药,故建议使用对乙酰氨基酚解热镇痛,而不建议NSAID类[11]。鼻部减充血剂中推荐伪麻黄碱,不建议使用麻黄碱。
5.药物过敏者:主要针对阿司匹林过敏者(包括阿司匹林过敏性哮喘及阿司匹林药物过敏),注意禁用与阿司匹林有交叉过敏的药物,若需退热镇痛可考虑对乙酰氨基酚代替[12];如对复方制剂中某一种药物有明确过敏史者,则应避免使用含该药物的单独或复方制剂。
6.老年人:基础疾病较中青年多,日常服药较多,需注意药物间相互作用;若无明确的肝、肾功能不全,严重心脑血管疾病以及消化道溃疡出血病史,可考虑正常剂量服用;若合并有上述疾病,则应参考相关人群用药指导。
7.儿童:因其器官功能尚未发育完全,特别是2岁以下儿童,用药需特别谨慎。目前认为最适合儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬[5];伪麻黄碱、右美沙芬和马来酸氯苯那敏分别是儿科最常用的口服鼻减充血剂、镇咳药及抗组胺药[13]。通常需根据患儿体质量来计算用量,避免过量使用。其常用复方制剂可参考“中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年)”[13]。
值得注意的是,所有患者在退热过程中,均应适当增加水分摄入,以免虚脱休克。普通感冒对症治疗1周后症状仍无明显好转或消失,应及时就医,明确诊断或进一步治疗。
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