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全面解读急性心梗的心电图特征

2016-04-30 HAOYISHENG


来源:“HAOYISHENG”微信号


一、特征性改变


1、缺血性改变:


冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变,最初期表现为T波振幅增高,双肢对称(心内膜缺血),缺血进一步扩展至心外膜,使外膜面复极延迟晚于心内膜,复极程序发生改变出现对称性T波倒置。




心脏的耗氧量较其它脏器为高,在心肌供血不足时首先表现为缺氧,心肌的有氧代谢降低,能量供应减少,细胞内K﹢丢失较多,使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。


2、损伤性改变:


随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,出现心肌损伤,由于心肌损伤,产生了损伤电流或除极波受阻,而出现损伤性图形改变,主要表现为ST段偏移。在超急期,ST段斜形抬高,与高耸的T波相连。在急性发展期,ST段凸面向上抬高呈弓背状,并与缺血性T波平滑地连接。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发展,出现坏死。


3、坏死性改变:


更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,坏死的这一片心肌不能除极,自然就不会产生心电向量,因此,心电综合向量背离梗死区,心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。




典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素:




1、病理性Q波(坏死改变)


①Q波增宽>0.04


②Q波加深>1/4 R、Q波出现粗钝与切迹


2、ST段弓背向上抬高 (损伤改变)


3、 T波倒置(缺血改变)




ST段变化的意义




ST段压低可能的机制:镜象;区域性心内膜下缺血或梗死。


单纯ST段压低


  • 单纯ST段压低的导联≥6个,AMI的特异性为96.5%;

  • V2-V3导联ST段压低最大,提示Lcx闭塞,它可以得益于溶栓治疗;

  • V4-V6导联ST段压低最明显,可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血,其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置;

  • V4-V6导联ST段压低,T波倒置,表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损 伤或左室氧耗量的增加。


ST段压低与ST段抬高同时存在


  • 前壁梗死中出现下壁ST段压低,常为镜影现象,而非下壁心内膜下缺血所致;

  • 下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主,提示Lcx闭塞,可以做为同时合并LAD病变的“除外现象”;

  • 下壁梗死合并V4-V6,ST段压低为主,提示LMA、LAD或3支病变。


1、心电图与冠脉造影的关系


梗死相关血管最常发生于LAD(44~56%),其次为RCA(27~39%),再次为Lcx(17%)。




2、ST段抬高的意义




  • 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间(door-to-thrombolysis time)的主要变量。

  • 下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)或侧壁(V5、V6、Ⅰ、 aVL)至少1个导联ST段抬高≥1mm。

  • 前壁至少1个导联ST段抬高≥2mm。 此标准的准确性83%,敏感性56%,特异性94%。




Q波的意义




  • ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q波,亦并非为透壁性心梗;反之亦然;

  • Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率;

  • 心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不协调。




二、心电图的动态演变及分期




1、超急性期:


时间:数分钟至数小时(大多在3 h内)


心电图:①ST段斜形抬高、T波高耸。 ②急性损伤阻滞:QRS振幅增高 及轻度增宽。


临床意义: 此期因图形不典型, 容易漏诊。 心肌尚未坏死,处于可逆阶段,早期积极的治疗 十分重要。





2、急性期:


时间:开始于数小时或数日,可持续数周


心电图:ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。


临床意义:早期应严格卧床,并对患者进行严密观察。





3、亚急性期:


时间:数周至数月,一般为6周至6个月。


心电图:抬高的ST段基本恢复至等电线,T波由倒置较深逐渐变浅,病理性Q波存在。


临床意义:患者可逐渐开始体力活动。


4、陈旧期:


时间:4~6月以后。


心电图:ST段在等电线上,T波恢复正常或固定不变,病理性Q波。如小范围梗死,病理性Q波可变小或消失。






心梗的分类




1、分Q波心梗和无Q波心梗。


Q波心梗部位判断主要看异常Q波出现位置。其分超急性期(发病后数分钟-数小时内)、急性期(坏死后数小时-数天,ST段抬高、出现Q波、T波直立)、衍变期(持续数小时-数周,ST段回落下降、T波倒置、Q波加深)、陈旧期。


Q波形成必具三个条件:


范围:梗死区直径20~30 mm时产生病理性Q波。</=25 mm,只出现小q波或等位性Q波。


深度:梗死厚度要>左室厚度50%。否则仅引起QRS形态变化,如顿挫、切迹、R波电压下降。


部位:须位于QRS波群起始40 ms,包括室间隔、左右心室前壁、心尖部和左心室侧壁。

无Q波心梗, 包括冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围灶性心梗;以及缺血坏死累及不到心室壁厚度的一半,称为心内膜下心梗者。先出现ST段普遍压低(除aVR,有 时V1导联外),继而T波倒置,但始终不出现Q波,ST-T改变持续1~2天以上;还有更小范围的心梗可无ST段变化,只有T波的动态变化。

2、现根据ST段是否抬高分ST段抬高型心梗(STEMI)和非 ST段抬高型心梗(NSTEMI)。


STEMI绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗,临床上一般将其视同于Q波心梗。其分急性期(ST段升高一直持续存在)、亚急性期(ST段逐渐恢复到等电位线)、恢复期(病情稳定 期)、远期。


NSTEMI心电图可表现ST段下移和/或T波倒置等,处理得当与否对预后影响很大。这两种分法在临床治疗有不同意义,请参见各心血管内科学书籍。




三、心肌梗死的定位诊断




前间壁:V1、V2、V3


前壁: V3、V4、V5


广泛前壁:V2-V5(V1)(V6 )


高侧壁:Ⅰ、AVL


侧壁:V5、V6、V7


下壁: Ⅱ、Ⅲ、AVF


正后壁:V7、V8、V9


右室:V3R、V4R、V5R


左主干病变


左主干完全或次全闭塞的病人静息心绞痛的心电图表现为aVR导联ST段抬高,Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。ST段变化的总和≥18mm。


前壁/前间壁/前侧壁梗死(LAD闭塞)


近段前壁心肌梗死, V2 、 V3 ST段抬高,此外V1ST段抬高, V5、V6、 II、III、aVF压低. 肢 导aVR抬高.


  • LAD闭塞后ST段抬高在V2、V3最明显,依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6。

  • 近段闭塞的强预测因素为ST段抬高波及到Ⅰ、aVL 导联,常合并存在下壁导联ST段压低。



LAD远段闭塞:V2导联ST段抬高≤3.2mm;V4—V6出现新的Q波;V2导联R波增高



前壁/高侧壁梗死(D1闭塞)


左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。


  • M1为罪犯血管的心电图表现:Ⅰ、aVL导联ST段抬高合并V2导联ST段 压低。

  • D1为罪犯血管的心电图表现:敏感性指标为Ⅰ、aVL导联ST段抬高;特异性指标为胸前导联ST段抬高合并aVL导联ST段抬高。


前壁中央(mid-anterior)梗死:


D1闭塞造成的独特心电图改变,即非连续性aVL和V2ST段抬高,加上Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低。它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。


间隔梗死


在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬高常假设存在室间隔梗死。其实不然,它是合并明显的心尖部运动异常。实际上,与超声室间隔运动减弱相一致的心电图表现为V3-V4的ST段抬高 。



LAD于第一间隔支水平闭塞:aVR 导联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%),侧壁导联原有的间隔性Q波消失(敏感性30%,特异性84%),V5导联ST段压低(敏感性17%,特异 性98%),RBBB(敏感性14%,特异性 100%),V1导联ST段抬高≥2.5mm(敏感性12%,特异性100% )


V1导联ST段抬高:V1导联记录的电变化来自右侧室间隔区域,它是由LAD的间隔 支供血或RCA的圆锥支提供额外的血供。这有助于解释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。V1-V4导联ST段抬高的病人有7%继发于RCA闭塞,其心电图特点为ST段高度由V1-V4递减。


前壁+下壁损伤


前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由于长的LAD远段闭塞,且LAD绕过心尖,其室壁运动异常仅限于心尖部。 当Ⅱ、Ⅲ、aVF的损伤合并V1ST段抬高,而V2ST段压低时,提示右室梗死。


侧壁和后壁梗死(Lcx闭塞)


  • Lcx的解剖变异大,供应左室的面积小。

  • 常规12导联心电图仅能显示不到一半病例的ST段抬高。

  • ST段抬高最常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF,其次为V5、V6、aVL

  • V7-V9导联ST段抬高与后壁运动异常有关,诊断特异性高。


下壁梗死(RCA或Lcx闭塞)


  • 典型的下壁心梗心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高。其中80~90%为RCA闭塞,其余为Lcx病变。Ⅲ导联ST段的抬高大于Ⅱ导联,强烈提示病变位于RCA。

  • aVL导联ST段压低,往往提示RCA闭塞(敏感性94%,特异性71%),且不支持同时合并有后壁和右室梗死。无aVL导联ST段压低提示Lcx近段闭塞。

  • V5、V6导联ST段抬高>2 mm,提示大面积的缺血负荷,往往有RCA和Lcx同时受累。这是由于左室后侧壁的血供有Lcx的OM,后侧支和LAD的分支提供。


下壁梗死(RCA或Lcx闭塞)


  • 合并胸前导联ST段压低:合并胸前导联ST段压低-提示Lcx病变而非RCA病变。

    V3/Ⅲ:>1.2提示Lcx病变;<0.5提示RCA近段病变;0.5~1.2提示RCA中段闭塞。

    V1、V2不出现ST段压低可除外Lcx闭塞。

  • 较少应用的导联:V7-9ST段抬高,V4RST段压低-Lcx闭塞。aVR ST段压低常合并Ⅰ、aVL或V5、V6 ST段抬高,它提示大面积的梗死。




下壁心肌梗死



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