甲亢危象的诊断与治疗
其诱因最常见的是细菌感染，甲状腺手术术前准备不充分、创伤、精神刺激、应激等也是常见的诱发因素。中断抗甲状腺药物治疗、131I治疗1-2周后甲状腺组织大量破坏致大量甲状腺激素入血、胺碘酮或含碘造影剂能刺激T3、T4大量释放也偶克诱发甲亢危象。
发病原因可能与下列因素有关：一是大量甲状腺激素释放至循环血中。可能由于甲状腺手术、不适当的停用碘剂、放射性碘治疗后或服用大量甲状腺激素造成；二是血中游离甲状腺激素增加。感染、甲状腺以外其他部位的手术等应激可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离血中游离甲状腺激素增多。
甲亢危象临床上多见于中年女性，多表现为原有的甲亢症状加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的情况下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：
①原有症状体征明显加重；
②高热一般体温超过39℃，同时有大汗一般退热措施效果不佳；
③心动过速或心律失常，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；
④心血管中枢神经系统表现：心率快、心音亢进、抽搐等。
甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总T3、总T4、rT3水平升高不明显或正常。
Burch和Wartofsky提出以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（表1），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。
表1 甲亢危象的诊断标准
注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象
少部分患者的症状和体征不典型，突出的特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。临床上称为“淡漠型”甲亢危象。
甲亢危象急剧凶险，急需抢救治疗，不应等完整资料方行处理。
①抗甲状腺药物，阻碍甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶，此药不但可以抑制甲状腺激素合成，而且还可以T4向T3转变。首次600mg，继以200mg，6-8h一次，昏迷者可鼻饲给药。
②应用碘剂抑制已合成的甲状腺素释放碘可抑制蛋白水解酶的作用，使甲状腺球蛋白上的甲状腺激素不被水解从而减少甲状腺激素向血中释放。复方碘溶液每次10-20滴鼻饲，每6小时一次，病情危重时亦可用碘化钠1g溶于500ml液体中静脉滴注，2-3g/d。当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用3-7d后可停药。碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效。极少数患者应用碘剂可出现药疹、结膜炎、腮腺炎等副作用。
降低周围组织对甲状腺激素－儿茶酚胺的反应
①β肾上腺素能受体阻滞剂。对老年人合并心脏病特别是心功能不全或心脏传导阻滞者慎用，支气管哮喘禁用。
②儿茶酚胺耗竭剂，利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由于利血平易透过血脑屏障而引起意识改变，对病情观察不利。
③去甲肾上腺素释放阻滞剂：胍乙啶1mg/kg，用药12h后心率减慢，震颤减轻，体温下降，应用3-6d后可获全部药理作用。副作用有直立性低血压及腹泻但不影响患者意识。
④清除血循环中的甲状腺激素血循环中的甲状腺激素可以采用血液透析等方法进行清除。
⑤拮抗应激，应用肾上腺皮质激素在发生甲亢危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。
⑥积极控制诱因有感染者应采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者应同时治疗。
其他
①镇静，对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或静注也可苯巴比妥钠0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用于反应迟钝或昏迷患者。
②维持水电解质平衡，纠正失水失钠和失钾。
③对症处理：吸氧补充大量维生素尤其Ｂ族维生素、降温等。
早期诊断，合理治疗在治疗过程中不能突然中断抗甲状腺药物或骤减药量，尽量避免诱发甲亢危象的各种因素，避免精神刺激。当患者处于感染及应激状况下应积极治疗感染，密切观察病情变化，一旦有危象早期表现即应按危象处理。
来源：医脉通
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