胰十二指肠切除术后胰瘘发生影响因素及处理
胰十二指肠切除术后
胰瘘发生影响因素及处理
张太平，熊光冰，杜永星，赵玉沛
中国医学科学院北京协和医院基本外科
中国实用外科杂志 2015Vol.35(08):827-831
摘要
胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症，严重影响手术疗效和病人预后。认识并了解胰瘘发生的相关危险因素有助于防治胰瘘。目前，影响胰瘘发生的较确切的因素主要有：胰腺质地、胰管直径、原发病的病理类型以及术者的个人经验等。尽管消化道重建的具体吻合方式被认为是影响胰瘘的危险因素，但目前的研究表明各种吻合方式的胰瘘发生率差异并无统计学意义；而多数研究均认为术者的经验和技术水平是术后胰瘘的重要影响因素。因此，吻合质量较吻合方式更重要。选择合适及熟练的方式进行确切吻合才是减少胰瘘发生的有效途径。
关键词
胰十二指肠切除术；胰瘘；危险因素
胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）后易发生胰瘘并引起感染和出血，常须采用药物治疗或再次手术干预。因此，明确胰瘘发生的相关危险因素非常重要。2005 年，国际胰瘘研究小组（International Study Group ofPancreatic Fistula，ISGPF）提出了胰瘘的定义和分级，对于胰瘘（尤其B、C 级）的危险因素分析具有重要意义。目前，术后胰瘘发生的相关危险因素研究主要体现在：（1）病人层面的研究，如年龄、性别、肥胖、胰腺质地及胰管直径等；（2）技术层面的研究，如胰腺断端吻合方式、胰液引流方式、生长抑素及其类似物的使用等；（3）胰瘘预测层面的研究，即根据危险因素分析建立胰瘘的风险预测评分系统。但胰瘘是多因素作用的结果，上述研究对降低胰瘘发生率的效果并不理想，故如何减少胰瘘发生以改变病人的治疗结局仍是胰腺外科当前研究的难点与热点。本文就PD 术后胰瘘发生的主要危险因素及处理做一总结。
1 术后胰瘘发生的影响因素
影响胰瘘发生的危险因素主要包括病人自身因素、疾病相关因素及手术相关因素等。
1.1 病人自身因素
年龄、性别、肥胖、吸烟、饮酒、黄疸、术前肝肾功能、白蛋白水平以及合并其他疾病（如冠心病、高血压及糖尿病等）均与胰瘘发生相关，但是否为胰瘘发生的独立危险因素各中心报道不一。一般认为，高龄、男性、肥胖及合并冠心病等是胰瘘发生的主要危险因素［1-2］。
1.2 疾病相关因素
胰腺质地、胰管直径、病理诊断类型、胰腺外分泌功能及胰液分泌量等与胰瘘发生密切相关，其中胰腺质地和胰管直径是公认的PD术后胰瘘发生的独立危险因素。
1.2.1 胰腺质地
胰腺质地是胰腺实质一致性的一部分，往往受疾病影响而改变，Callery 等［3］系统性分析质软胰腺术后胰瘘发生率高的原因为：质软胰腺纤维化少导致断端缝合时易出现损伤；质软胰腺外分泌功能相对良好，能分泌较多的胰液引起自身消化或外渗；质软胰腺的胰管基本不扩张。此外，质软胰腺实质内的脂肪浸润亦较多［4］。
1.2.2 胰管直径
胰管直径≤3 mm 是胰瘘发生的另一危险因素，80%胰瘘病人的胰管直径≤3mm，胰管直径每降低1mm则发生临床性相关胰瘘（B、C 级）的风险升高68%［4-5］。其原因可能是：胰管直径小增加了胰管空肠黏膜吻合难度，降低了吻合的安全性；直径越小，胰液的分泌量越大，发生瘘的风险也越高；而且，胰管直径≤3 mm 时，胰腺的纤维化减少、血管密度降低及脂肪浸润加重［5-6］。
1.2.3 原发病
原发病的病理诊断类型也与胰瘘发生相关。慢性胰腺炎和胰腺癌PD术后胰瘘发生率较低，而壶腹部肿瘤、十二指肠肿瘤、远端胆管癌、神经内分泌瘤及浆液样囊腺瘤等术后胰瘘发生率则较高，这可能是由于胰腺质地较软和胰管管径较小所导致［3］。
1.3 手术相关因素
胰腺残端处理、消化道重建方式及术者经验等技术性因素同样也是影响胰瘘发生的关键因素。
1.3.1 胰腺残端处理
胰腺残端处理包括远端胰腺和胰钩两个方面。对于远端胰腺的处理主要是保护断端血运，避免缺血，缺血后常导致吻合口愈合不良或发生胰瘘。因此，胰腺远端游离不宜过长，以免影响残端血供。对于胰腺钩突应完整切除，钩突残留不但影响肿瘤根治的效果，还可导致术后发生胰瘘。另外，在离断胰腺后须确定主胰管位置以及是否存在副胰管［7］。
1.3.2 消化道重建方式
消化道重建方式按吻合部位可分为胰肠吻合和胰胃吻合两种。理想的吻合方式应简便易行、安全可靠，即：（1）吻合方式易操作、省时。（2）吻合口无张力。（3）吻合口血供好。（4）胰液进入消化道顺畅。（5）残留胰腺的功能充足。（6）对病人的创伤小。（7）远期并发症少等。但由于各种吻合方式均有其适应证及优缺点，一种术式不可能适用所有病人，例如胰腺空肠端端套入式吻合操作相对简单，可将主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，但当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时则吻合困难。同时，目前关于吻合方式与胰瘘关系的大样本前瞻性多中心随机对照研究仍然较少，存在胰瘘诊断标准不一致、病例选择偏倚、材料使用不同（如使用胰管内支架）或围手术期处理不同（如使用生长抑素）等客观差异，不同术式之间的可比性并不高。而且，不同术者对手术的理解和习惯不同，各医疗中心的研究重点和积累经验也不同。因此，孰优孰劣难以定论，通过某种吻合方法来达到消除胰瘘的目的并不现实。
综合国内外现有的研究结果，笔者认为：（1）各种胰肠吻合方法与术后发生胰瘘无明显相关性，吻合质量较方式更重要，关键应理解各种方法的特点和适应证，注重病人个体化原则，术者应根据术中实际情况和对术式的熟练程度，选择熟悉及适合的吻合方式，并提高吻合质量［8-9］。（2）虽然近年来随机对照研究显示胰胃吻合术后胰瘘发生率低于胰肠吻合，但早期的研究具有胰瘘定义的非标准化偏倚，而近年的研究存在是否放置内支架引流、使用生长抑素及胰肠吻合方式和缝合方法不同的异质性；同时，胰胃吻合是适合于所有病人还是对某一亚组（如胰腺质软或质硬）具有优势，亦无相关证据［10-11］。因此，胰胃吻合是否能降低胰瘘发生率尚须进一步验证。
1.3.3 胰管支架
胰管内支架在理论上可使引流的胰液远离胰肠吻合口，但使用胰管支架是否能有效降低PD术后胰瘘发生率尚存在争议。Pessaux 等［12］通过随机对照研究发现外引流支架能降低胰瘘发生率；而一项系统性回顾研究显示，置入胰管支架并不能显著降低胰瘘发生率，但亚组分析显示外引流支架有助于预防胰瘘的发生［13］。可见，胰管支架在预防胰瘘中的作用仍须进一步验证。
1.3.4 术者经验和技术水平
术者经验和技术水平同样直接影响PD 术后胰瘘的发生。Schmidt等［14］对1003 例病人进行研究发现，缺乏经验的外科医师（＜50例PD）在手术死亡率、胰瘘发生率、术中失血量、手术时间方面均明显高于富于经验者（≥50例PD）；而且建立胰腺外科专业组前后的胰瘘发生率差异也有统计学意义。因此，胰腺手术专业化及保证手术质量是降低胰瘘发生率的重要途径。
此外，手术时间长和术中出血量多亦是PD 术后胰瘘发生的相关危险因素［3-4］。
1.4 围手术期处理
围手术期处理是预防胰瘘的重要措施，应积极对症处理病人的贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等，但目前对于术前行胆道引流和围手术期使用生长抑素及类似物还存在争议。
1.4.1 术前行胆道引流
术前行胆道引流可减轻梗阻性黄疸引起的肝功能损伤及凝血异常，故也被认为可减少术后胰瘘的发生。然而，一项多中心随机对照研究表明，术前行胆道引流不但未减少术后胰瘘、出血等并发症发生，反而导致相关并发症发生率增高［15］。另一系统性回顾分析也显示，术前常规行胆道引流的证据尚不充分［16］。但对术前重度黄疸、胆道感染及有新辅助治疗指征的病人仍应考虑实施胆道引流［17］。
1.4.2 生长抑素及其类似物
生长抑素及其类似物因可有效地抑制胰腺外分泌功能，减少胰液分泌量，理论上可降低术后胰瘘发生率。但近年研究表明，使用生长抑素及其类似物对临床相关性胰瘘并无预防作用［18］。而McMillan等［19］的大样本（1018例）多中心研究显示，奥曲肽（生长抑素类似物）可增加高危组病人（胰腺质地软、胰管直径≤4mm、原发病病理诊断为非慢性胰腺炎和非胰腺癌、术中出血量>400 mL）临床相关性胰瘘发生率。另一项随机对照研究显示，帕瑞肽（生长抑素类似物）能够降低术后临床相关性胰瘘发生率［20］。因此，生长抑素及其类似物在预防胰瘘中的作用尚待多中心随机对照试验验证。
2 胰瘘发生的预测研究
胰瘘的发生是多因素作用的结果，预测术后胰瘘发生的意义在于为治疗提供指导，对高危病人可采取措施预防或减少胰瘘的发生，而对低危病人则可防止过度治疗。目前，临床上尚无公认的单一指标可准确预测胰瘘的发生，多采用多指标联合应用的胰瘘危险评分预测系统，如SSLR（stratum specific likelihood ration）预测系统、FRS（fistula risk score）预测系统和以BMI、胰管直径为指标的预测系统等［1，3，21-22］。
然而，现阶段缺少运用上述预测系统指导临床治疗的循证医学证据，仅McMillan 等［23］报道了使用FRS预测系统指导放置腹腔引流管的前瞻性多中心随机对照研究，但该研究的样本例数仅为137例。同时，各预测系统也有其自身设计的局限性，如评分指标的筛选均非来自多中心大样本的前瞻性随机对照研究，对手术相关因素（如术者经验）如何进行量化等问题。而且由于目前文献报道了多达5个胰瘘危险预测系统，尚无研究表明何种预测系统的有效性和安全性优于其他系统。尽管McMillan等［23］研究发现FRS 系统能有效预测无（0）、低危（11.9 %）、中危（18.6%）及高危（33.3%）病人术后临床性相关胰瘘的发生，并减少中、高危组置管后的临床性相关胰瘘发生率（置管组：12.2% vs. 非置管组：29.5%，P=0.044）［23］，但预测胰瘘发生的有效性仍有待评估。在评分指标方面，FRS 预测系统多达4 个，而SSLR 系统甚至达到5个［21］。此外，也有研究报道通过测定术后腹腔引流液淀粉酶水平及影像学检测预测术后胰瘘的发生，如Fong 等［24］研究发现术后第1 天腹腔引流液淀粉酶<600 U/L 时，术后胰瘘发生率<1%［淀粉酶<600 U/L 组：0.9%（2/229）vs. 淀粉酶≥600 U/L 组：31.4%（44/140），P<0.0001］；而Kirihara 等［25］对173例病人术前内脏脂肪和肌肉面积值进行CT 扫描计算后，联合使用二者预测胰瘘发生的一致性（Concordance Index）可达0.959。虽然上述方法能有效预测术后胰瘘的发生，但也存在一定的不足，如文献［24］的研究仅纳入使用外引流支架病人，对于使用内引流支架或不使用支架者则未纳入；而文献［25］的研究设计为非前瞻性随机对照。因此，如何高效、简便地预测PD 术后胰瘘的发生仍是胰腺外科医生面临的主要问题之一。
3 术后胰瘘处理
目前，临床主要根据胰瘘分级来采取相应的治疗措施，以防止胰液积聚引起感染、腐蚀血管发生大出血等严重后果［26］。A 级胰瘘一般采取持续的腹腔引流，经充分引流后多可自行愈合，但应密切监测引流液的淀粉酶含量变化。B 级胰瘘除充分引流外，须注意病人的营养和水电解质平衡；如引流不充分应及时调整引流管位置，必要时重新放置引流管；如病人合并感染症状，可针对性使用抗生素治疗；也可使用生长抑素类似物；多数病人可带管出院。C 级胰瘘危及病人生命，可出现严重出血和感染，甚至多器官功能障碍，治疗须更积极；除重症监护、保持病人禁食、全肠外或肠内营养、静脉使用抗生素、使用生长抑素类似物外，胰周液体积聚时可在CT或超声引导下穿刺引流，合并腹腔出血时可行介入栓塞止血，必要时可再次手术探查，视术中情况采取处理措施。
4 结语
胰瘘的发生是多因素作用的结果，但目前的研究表明消化道的重建方式与胰瘘的发生无显著关系，吻合质量较吻合方式更重要。如何预防胰瘘的关键在于术前有效评估并对症处理，术中精细操作并提高吻合质量等。然而胰瘘的预测研究仍需进一步发展，如何高效、简便地预测胰瘘以指导临床仍然是胰腺外科医生当前面临的主要问题之一。
信源：中国实用外科杂志
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