中心静脉置管的简介和维护，需要知道的那些事！
随着静脉输液的快速发展，中心静脉置管技术应用越来越普通遍，尤其在肿瘤化疗病人中的应用。因此，中心静脉置管的维护尤为重要，是中心静脉导管正常使用的保障。
一、中心静脉置管简介
中心静脉置管包括经外周穿刺的中心静脉置管（PICC）、隧道式导管（CVTC）、埋藏式输液港（PORT）、经皮穿刺中心静脉导管（CVC）（包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺的导管）。19世纪70年代，第一个PICC应用于新生儿，80年代在美国护士开始进行PICC的植入。1996年，美国BD公司将PICC技术引入中国，目前在国外PICC发展迅速，已被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，已专门成立了PICC门诊，进行PICC置管及护理。
90年代后，全国各大医院纷纷开展了PICC技术，尤其在北京、上海、浙江、广东、武汉等城市发展迅速，部分医院已开设PICC门诊，我院开展较多的是：颈外静脉、股静脉置管及PICC置管；锁骨下静脉置管风险高，多由医生操作。
（一）PICC（peripherally inserted central catheter)
经外周穿刺的中心静脉置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。
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X片最佳位置
前肋3-4肋、后肋6-8肋
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常用静脉
贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉
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留置时间
为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天—1年
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常用导管类型
①美国BDPICC导管、总长度65cm根据病员实际情况裁剪。
②美国巴德PICC导管：总长度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗反流效果较好。
③中长导管：贝朗深静脉管，总长45cm，长度达不到右心耳，因此不能称为PICC。
（二）CVC（central venous catheter)
经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC
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常用静脉
颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉
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建议使用时间
7—14天
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常用导管类型
①抗感染导管：用于颈内、颈外静脉，总长度20cm，成人一般置入18-20cm。
②贝朗V330：用于颈内、颈外静脉、股静脉，总长度30cm，股静脉置入长度30cm。
③美国BD双腔导管：总长度20cm，用于颈内、颈外静脉置管，需要双通道化疗的病员。
（三）PICC与CVC比较
二、中心静脉置管并发症
（一）穿刺时并发症
损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等。
（二）留置导管期间并发症
静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等
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静脉炎
可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。
（1）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药物化学刺激，导管尖端未在中心静脉等有关。另外，置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉、滑石粉进入血管，刺激血管壁，导致无菌性静脉炎。
（2）观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索
（3）处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管
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导管堵塞
（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。
（2）观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。溶栓方法：0.9%N.S20ml+肝素钠12500U或0.9%N.S20ml+尿激酶缓慢静推10万u，保留20分钟抽出后再静推回抽，如此反复。溶栓失败，立即拔管。
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导管相关性感染
在医院感染中占相当比例，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%—30%
（1）感染来源：外源性感染来源：皮肤、药物因素、微粒污染
内源性感染因素：年龄、免疫力
（2）原因分析：
①穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染。
②局部出血未及时清理或清理不当。3、留置期间维护导管时消毒不彻底。
③非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护。
④天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴。
⑤知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下。
（3）观察护理：常规监测穿刺点周围皮肤改变情况
（4）观察指标：
0度：输入口处皮肤没有任何变化；
Ⅰ度：输入口处皮肤红肿，直径<1cm；
Ⅱ度：输入口处皮肤红肿，直径>1cm；
Ⅲ度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物。
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导管脱出
（1）原因分析：导管固定不合理，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗洗涤敷贴打湿，粘度降低，致导管脱出。
（2）观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内。
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血栓形成
（1）原因分析：患者血粘度高，血管条件较差，经反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤，导管是一种异物，长期留置在血管中容易形成涡流而致血栓形成。
（2）观察及护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查。溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶。溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血。经彩超检查血栓完全溶解后拔管。
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穿刺点出血
（1）原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大。患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨瘤抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等。
（2）观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂。
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导管异位
导管不在正常的位置上，同侧颈内静脉、对侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉、同侧腋静脉、对侧腋静脉。
三、影响导管置入后使用效果的主要因素
（一）导管维护的ACL三步曲
A—Assess导管功能评估；C—Clean冲管；L—Lock封管
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A—Assess
导管功能评估：输液速度降低、无法抽取回血、冲管封管困难
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C—Clean
冲管：保持导管通畅、避免药物间反应、避免药物沉淀在导管内
（1）定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。
（2）正确的冲管频率：
①在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管
②每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后
③采血后
④治疗间歇期，每4-7天冲洗一次导管
⑤在连续输液情况下，应每12h冲洗一次
⑥常用冲管液：0.9%NS10ml
（3）冲管方式：推一下停一下，在导管内造成小漩涡，加强冲管效果(也叫脉冲式冲管）
（4）冲管注意事项：
①严禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器
②重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管
③如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液
④为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁
⑤不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI)
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L—Lock
封管：正确的封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。一定要达到正压封管。导管尖端在上腔、下腔静脉，进行正压封管，管腔内充满封管液，可以避免血液返流。使用肝素帽正压接头均需采用正确的封管技术。
（1）封管溶液：浓度10-100U/ml(成人）
浓度1-10U/ml(小儿）
最小剂量：PICC封管液=（导管容积+外接器具容积）×2
（2）封管方法：将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.5—1ml，一边推封管溶液一边拔针头。（推液速度>拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。
（3）采用SASH步骤
（S:0.9%N.SA:药物H：肝素液）
（二）更换敷料
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目的
预防、观察并发症的发生。
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步骤
穿刺后第一个24小时更换一次。以后每4—7天一次。敷料移动或潮湿随时更换。
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禁用
禁止胶带直接粘在导管上
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肝素帽的使用方法
①连接头皮针，可承受80次穿刺
①用碘伏、酒精进行消毒
③每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次
④因各种原因松动或受损时要及时更换
⑤通过肝素帽取血后要及时更换
⑥不管任何原因取下肝素帽要及时更换
（三）导管固定
正确固定的重要性：保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生
四、PICC置管后健康教育
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保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士。
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淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应告知护士更换敷料。
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观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等全身发热，如有异常应及时告知医护人员。
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