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实用:硝酸酯类药物的静脉应用

2016-11-10 HAOYISHENG


硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 


硝酸酯是非内皮依赖的外源性NO供体




急性冠脉综合征



硝酸酯静脉应用改善急性心肌缺血的机制:



ACS时应用指证: 

  • 发病48小时内,为控制心肌缺血、或为控制合并存在的高血压、心力衰 竭,需持续静脉应用硝酸酯 

  • 症状缓解后12-24小时可停止静脉用药 


ACS时静脉应用硝酸酯注意事项: 

  • 与其他抗心肌缺血药物的关系:

    不能影响β受体阻滞剂的使用

    钙离子拮抗剂的使用:已使用硝酸酯、β受体阻滞剂,仍有心绞痛发 作;考虑为痉挛性心绞痛

  • 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯



急性心衰/慢性心衰加重期 



硝酸脂改善心力衰竭作用机制

  • 扩张静脉:降低前负荷 

  • 扩张阻力血管:降低后负荷 



静脉硝酸酯在心衰治疗中的定位: 

  • 缓解症状

  • 及时使用改善心血管预后的治疗 


应用指证:

ACS、缺血性心肌病、心肌病(扩张性、围产期心肌病、酒精中 毒性等)、瓣膜病(以瓣膜返流为主的)、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期 


心衰指南推荐血管扩张剂:静脉硝酸酯 vs 硝普钠 


心衰时静脉应用硝酸酯注意事项: 

1. 硝酸酯 vs. 硝普钠: 

  • 硝普钠:不宜用于冠心病、肝肾功能不全心衰患者,导致冠脉窃血;可用于高血压 伴心衰的患者 

  • 硝酸酯:用于冠心病合并心衰患者、不伴有血压升高的心衰患者 




2. 慎用硝酸酯

严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、心包压塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作 



高血压急症  



  • 静脉硝酸酯常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症 

  • 不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者,因可引起颅内 压升高、降低脑组织灌注压 



CABG围术期和PCI中的应用   



CABG围术期易发生心肌缺血及高血压,可使用静脉硝 酸酯控制高血压、缓解心肌缺血 


PCI中冠状动脉注射硝酸酯: 

  • 缓解术中的冠状动脉痉挛

  • 缓解心肌缺血

  • 鉴别冠状动脉狭窄的性质:冠状动脉痉挛 or 动脉粥样硬化病变 



硝酸酯类药物不同的静脉制剂 



合理的静脉硝酸酯特点:

  • 迅速起效并达到稳态

  • 不易引起心动过速

  • 不易引起低血压 

  • 半衰期较短,血药浓度方便控制 


不同静脉制剂的药代动力学特点: 


  • 硝酸甘油、硝酸异山梨酯静脉制剂为合理剂型; 

  • 5-单硝酸异山梨酯(5-ISMN)静脉剂型缺乏合理性,应予以摈弃 


  • 5-ISMN静脉制剂缺乏合理性:起效慢于口服制剂 




硝酸酯类不同静脉制剂特点不同:不含助溶剂且为等张溶 液的制剂临床应用更便捷且安全

  • 助溶剂无水乙醇:心脏抑制、心律失常、影响其他药物作用

  • 助溶剂丙二醇:呼吸、心脏毒副反应、乳酸性酸中毒、溶血、中枢神经系统抑制等 

 


硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法  



初始应用:

  • 关注既往用药史

  • 低剂量起始

  • 密切监测血压、心率

  • 逐渐增加剂量至症状缓解或达到血压效应:正常血压者用药 后血压较基线下降10%;高血压者用药后血压较基线下降 30%,但收缩压不能低于90mmHg 


硝酸酯类静脉应用剂量:



  • 心衰伴血压升高者,剂量一般较大;

  • 个别患者可能需要更大剂量 

  • 文献报道硝酸甘油最大剂量用至640ug/min,硝酸异山梨酯最大用至50mg/h 


静脉用药持续时间:病情稳定后,逐渐减少静脉用量,过渡 至口服药物控制

  • 控制心肌缺血时:一般病情稳定后12-24小时逐渐停用

  • 控制心衰时:一般病情稳定后24-48小时逐渐停用;如病情反复,需重新静脉用药

  • 控制血压时:血压控制达到靶目标,口服药物起效时,可停用静脉药物 


停止静脉用药:逐渐减少剂量,避免出现症状反跳;一般硝 酸甘油减量至5ug/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h可停用

 


硝酸酯类静脉应用相关问题 



正确处理药物疗效与耐药性的关系: 

疾病急性期,是否需要间断静脉用药以避免出现耐药

  • 病情不稳定时,应主要考虑药物的有益治疗作用,持续静脉 用药;病情稳定时,应避免耐药性的问题,尽早停用静脉用药,过渡至口服间歇给药 

  • 如确需较长时间静脉应用,可通过联合用药(ACEIs、利尿 剂、β受体阻滞剂等)、增加硝酸酯剂量等减少耐药性


避免过度应用及应用不足 


药物的联合应用及相互作用: 

  • 硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂: 

  • 硝酸酯类不宜与5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂合用:西地那非、他达那非、 伐地那非

  • 能否与3型磷酸二酯酶抑制剂合用,尚未有研究评价:米力农、氨力农


静脉硝酸酯类与肝素的相互作用:硝酸甘油可降低肝素抗凝作用




硝酸酯类药物的不良反应:

  • 头痛:最常见 

  • 低血压:监测血压;低血压(收缩压<90mmHg)或血容量不足时慎用 

  • 眼压升高:闭角型青光眼未经手术治疗者慎用

  • 颅内压升高:不建议用于出血性或缺血性卒中急性期、其他原因导致的 颅内压升高患者

  • 心率加快:心率>110次/min时,应慎用

  • 高铁血红蛋白水平升高:重度贫血患者慎用 



总结



  • 硝酸酯类静脉应用是心血管急重症领域的重要治疗手段之一

  • 硝酸酯类具有剂量依赖性的扩张静脉、小动脉、冠状动脉的作用 

  • 临床适应证包括:ACS、急性心衰/慢性心衰加重期、高血压急症以及 CABG围术期和PCI中的应用 

  • 硝酸酯静脉应用原则:低剂量起始,逐渐调整剂量至症状、体征改善或达到血压效应;既要避免应用不足也要避免应用过度;既要考虑疗效也要考虑耐药性 

  • 不同的硝酸酯制剂在药代动力学、制剂特点、药物相互作用、不良反应等方面存在不同 

  • 规范合理的应用是关键

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