当高血压遇上冠心病，如何用药才合理？
问题一：血压降到多少才合适？
研究表明，血压在115/75至180/115 mmHg范围内的人群，冠心病危险呈持续上升趋势；且每增加20/10 mmHg，冠心病危险增加一倍。
建议：稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压控制在＜130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。
如患者存在闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。
问题二：高血压合并稳定性心绞痛
① 危险因素处理：除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，阿司匹林不耐受或存在禁忌证者可使用氯吡格雷；
② β受体阻滞剂：此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；
③ 其他药物：如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，并以长期作用制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）、长期作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）为佳，这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有效。
大多数研究表明，β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛疗效；但和维拉帕米、地尔硫卓合用，有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。
除此之外，其他可应用的药物还包括ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂。
问题三：高血压合并不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
此类患者常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。
β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰的情况下应用。
伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。
利尿剂对于长期血压控制、尤其伴容量超负荷的患者也为必需。研究表明，ARB或ACEI治疗心血管高危患者（冠心病，脑卒中，周围血管病，糖尿病），可降低心血管事件风险。
问题四：高血压合并ST段抬高心肌梗死
此类患者的治疗与上述不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗更为重要、更具紧迫性。
降压药物β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂，建议口服应用。
只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的β1选择性阻滞剂。
急性期以后的患者应继续口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。
钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者存在应用β受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等，且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。
（本文整理自《中国高血压指南 2010》）
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