多图表快速掌握儿童咯血的诊治
儿童咯血病因多样，不仅包括呼吸系统疾病，而且包括心血管疾病和其他系统疾病，明确咯血的病因是合理治疗的前提。中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家，制定了适合我国儿科临床使用的《儿童咯血诊断与治疗专家共识》，以规范对儿童咯血的诊断和治疗。
以下主要为儿童咯血的诊断和治疗部分内容。
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床症状，可表现为咯鲜血或痰中带血。目前对于儿童咯血量界定尚无统一标准。一般认为，24 h内咯血>8 mL/kg或200 mL为大咯血，需积极处理。
儿童咯血病因见表1，西方国家以囊性纤维化引起的支气管扩张症多见，我国则以感染性疾病相对多见。
明确是否为咯血
首先需明确是咯血还是呕血。临床有时也误把鼻咽部的上呼吸道出血当成咯血。因此，咯血时要仔细检查有无鼻腔或口咽部的出血，必要时请耳鼻喉科或口腔科医师会诊以明确诊断。
判断咯血的量
咯血量不同，其病因及预后不同。需要注意的是儿童通常会将痰液或出血咽下，因此，咯血在年龄较小的患儿中少见，常以贫血为首发症状。
根据咯血的临床特点寻找可能的病因
首先要详细询问病史并进行全面仔细的体格检查，根据患儿的临床特点来分析可能的咯血病因，具体见表3。
诊断流程
具体诊断流程见图1。
注:HRCT:高分辨率CT;ANCA:中性粒细胞胞质抗体;MDCTA:多排螺旋CT血管造影;DSA:数字减影血管造影
图1 咯血诊断流程
治疗原则为病因治疗、止血治疗及预防咯血引起的窒息、失血性休克。治疗流程见图2。
图2 咯血治疗流程
一般治疗
保持安静，卧床休息，避免活动，有呼吸困难者吸氧。对于年长儿注意安慰患儿，做好心理疏导，消除紧张恐慌情绪。对精神紧张及严重咳嗽者，可适当予镇静镇咳治疗，同时注意加强护理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。一侧肺疾患致大出血时应向患侧侧卧，以保持健侧呼吸道通畅。反复咯血致重度贫血者予输血治疗。合并感染者必要时予抗感染治疗。
药物止血治疗
垂体后叶素
大咯血时使用，该药起效迅速且效果显著，有收缩肺的小动脉和毛细血管的作用，减少血流量，从而使咯血减少。
目前尚缺少儿童用量用法，参考使用剂量如下：(1)0.1～0.2 U/kg，加50 g/L葡萄糖注射液20 mL，20 min静脉滴注，之后0.1～0.2 U/kg，加50 g/L葡萄糖注射液200 mL持续静脉滴注。(2)5～10 U溶于20～40 mL 9 g/L盐水或葡萄糖注射液后缓慢静脉滴注，后10～20 U加50 g/L葡萄糖500 mL静脉滴注维持治疗，必要时6～8 h重复1次。用药过程中需注意监测心率、血压等。若静脉滴注过程中出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感、血压升高应减慢输注速度或立即停药。
其他止血药物
血凝酶静脉滴注、肌肉注射或皮下注射，儿童0.3～0.5 U，每12 h皮下注射1次。
原发病治疗
咯血明确诊断后应积极进行原发病的治疗，如特发性肺含铁血黄素沉着症、自身免疫性疾病，可给予激素或其他免疫抑制剂治疗，参考相关疾病治疗方案。
介入治疗
支气管镜
在大咯血抢救中起至关重要的作用，可局部应用止血药物：快速镜下注入冷盐水2 mL和1:10 000肾上腺素2 mL反复灌洗，或应用血凝酶(巴曲亭)直接注射到出血部位，期间勿使出血流入正常支气管。也可应用球囊压迫，至出血停止数小时后可以撤出。对于黏膜出血可直接应用激光和冷冻止血。吸引分泌物或血凝块，解除呼吸道阻塞，镜下直接确诊并取出支气管异物等，为进一步治疗创造条件。但应注意其禁忌证。
选择性支气管动脉栓塞术
采用介入放射学行选择性支气管动脉造影术联合支气管动脉药物灌注和栓塞术治疗儿童咯血，具有微创、止血快、疗效好、并发症少等优点，已广泛应用于临床。其适应证为：保守治疗不能控制的大咯血；病变虽然适宜外科治疗，但正值咯血期、手术风险较大，可先行栓塞术控制出血，再择期手术；无外科治疗指征的反复咯血，虽然咯血量不大，但严重影响患儿的正常生活；经各种影像学检查和支气管镜检查仍不能明确出血来源者，可先行诊断性支气管动脉造影，然后酌情行栓塞治疗。禁忌证同DSA。对含碘造影剂过敏时可应用含钆造影剂代替。
外科手术治疗
动脉栓塞治疗失败或大咯血、出血部位明确、病变局限肺叶内、无手术禁忌证者，可行肺叶切除。
并发症的处理
窒息和失血性休克是大咯血的严重并发症，也是致死的重要原因。发生大咯血时，应严密监测患儿生命体征，患侧卧位，保持呼吸道通畅。对出现休克者需要迅速给予扩容、输血等抗休克治疗，同时注意抗感染、纠正酸中毒等支持疗法。对于病因未明的咯血患儿，病情稳定期仍需警惕再次大咯血。
咯血会对儿童的生长健康造成严重影响，尤其是急性大量咯血，可危及患儿生命。导致儿童咯血原因复杂，临床医师需详细询问病史，全面体格检查，选择合理的辅助检查，积极寻找病因，并能够做到正确评估病情，采取综合治疗。
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