丹红注射液，配盐水 or 糖水？
西药房调剂人员咨询：目前大多数门诊处方使用丹红注射液采用0.9%生理盐水做溶媒，但是丹红说明书上推荐的溶媒是5%葡萄糖注射液，这种情况下能否发药？
临床药师：查丹红注射液说明书，发现该说明书于2016年3月4日最近一次更新，在用法用量上注明，静脉滴注的溶媒应采用5%葡萄糖注射液，伴有糖尿病等特殊情况下，可以改用0.9%的生理盐水稀释。
临床药师认为，应严格按照药品说明书规定的溶媒给药，除非糖尿病或其他不适宜采用5%葡萄糖的情况，都应采用5%葡萄糖注射液做溶媒。准备在下一期药讯中发布此项用药警示，并在下一次院长查房中提醒各科主任关注。
但是如何在最短的时间内纠正这一错误用药情况是当务之急，处方拒绝调配让医生修改，会增加患者在药房及诊室之间的往返，引发患者不满情绪以及对医生诊疗水平的怀疑，也会导致医生因不明其中原因而疑惑。
因此，药师决定电话联系医务科长，建议在本院医生微信群及各科主任群发布此信息，尽可能在短时间内告知各个相关人员，医务科采纳药师意见，由药师编辑丹红注射液溶媒使用说明，并同时附药品说明书，发布在医院微信群，尽可能及早及时让各科医生获知此资讯，减少用药差错以及可能潜在的医患纠纷。
调取我院丹红注射液相关处方，发现此注射液在使用过程中不仅存在溶媒问题，还涉及浓度问题。丹红注射液说明书用法用量项规定，该药静脉滴注一次20-40ml，加入5%葡萄糖注射液100-500ml稀释后缓慢静滴，严格控制滴速和浓度，有些处方40ml药物使用250ml溶媒溶解，虽然丹红注射液没有精确的浓度限制要求，但是从中药注射液的使用安全性出发 应采用低浓度慢速滴注，减少注射部位疼痛，静脉炎以及短时间内大量微粒聚集内毒素增加引起的过敏反应的发生，因此40ml的药物最好选择500ml的溶媒。
有些内科医生对此表示疑问：以前丹红注射液一直用生理盐水做溶媒，并未出现来自护理人员及患者的不良反应反馈，严格限制溶媒品种的管理是否过于严苛？
药师解释：中药注射液大多数是中药的浸出物和提取物，成分复杂，其成分以胶体微粒的形式存在，微粒大小一般在10um以下，用盐水稀释，胶体微粒的稳态会破坏，导致不溶性微粒显著增加，因此大部分中药注射液采用葡萄糖稀释；
其次，虽然肉眼观察药物澄明度没有变化，也看不到沉淀，但细小微粒经过静脉进入血液，绕开了人体防御机能和过滤机制，又难以被免疫体统清除，会造成人体内长期存留，阻塞毛细血管或刺激凝血机制形成血栓，刺激机体产生过敏反应或形成肉芽肿，还会作为致热源导致发热，鉴于微粒的的多方面危害，中国药典2005版要求大容量注射药剂每毫升大于10微米的微粒数不超过25个，大于25微米的微粒数不超过3个，严格按照说明书规定的溶媒给药，是减少输液微粒增多的有效措施。
按照中药注射液安全使用的原则，提出如下建议：
1、控制滴速，不能随意调快，护士应告知患者不能擅自随意调整滴速，尤其是门急诊输液的患者。短时间快速输液会使进入人体的内毒素量超过阈值。
2、中西药注射液序贯输液时中间宜采取隔液措施，用空白液冲洗管路，避免药物之间的相互作用（目前已经采纳并实施）。
3、建议门急诊及住院部在输注中药注射剂时采用精密输液器，最大程度滤过小直径微粒。
4、分析我院目前中药注射液处方使用，存在如下问题：
①舒血宁注射液，个别处方中使用生理盐水做溶媒，舒血宁注射液应该选用5%葡萄糖注射液作为溶媒，因其中含有乙醇，乙醇过敏者禁用。
②建议使用0.9%生理盐水做溶媒的品种：注射用红花注射液（说明书规定），注射用双黄连粉针剂，配伍最佳Ph6-8，建议使用生理盐水。注射用灯盏花，其主要成分为灯盏细辛，该成分在酸性条件下其酚类成分可能游离析出沉淀，5%葡萄糖注射液Ph3.2-5.5.偏酸性，故必须用0.9%生理盐水做溶媒，若选错溶媒稀释后会引起溶液ph改变，或发生氧化，聚合等化学反应而形成不溶性微粒，增加不良反应发生率。
临床药师随内科查房：
患者女性，63岁，入院诊断为慢支急性发作，肺炎，冠心病，心功能4级（NYHA），心律失常，完全性右束支传导阻滞，长期医嘱为多索茶碱静脉及阿斯美，硫酸沙丁胺醇片口服平喘止咳，盐酸氨溴索葡萄糖静滴及祛痰灵口服液化痰，当日给予哌拉西林/舒巴坦钠静滴抗菌治疗，患者自诉输液后一小时左右出现头晕面部及颈部潮红，尿频，周身瘙痒。
因患者既往曾多次住院，在其他医院多次使用过头孢类及喹诺酮类抗菌药物，上述口服药物以往也曾断续使用，均未出现此类现象，故主管医生考虑此过敏反应与使用哌拉西林/舒巴坦钠密切相关，医嘱停用哌拉西林/舒巴坦钠，改用注射用头孢替安抗菌治疗。
临床药师同意医生的观点，即此过敏反应与使用哌拉西林/舒巴坦钠有关。药师认为，青霉素与头孢菌素之间存在交叉过敏性，青霉素类药物存在过敏反应的情况下，排除过敏性休克，可以选择头孢菌素类作为替代药物，在品种上应尽量选择与青霉素药物化学结构，尤其是侧链结构不同的品种，口服药物可以选择的品种为头孢呋肟，头孢地尼，也可以选择静脉滴注头孢呋辛及头孢曲松。
鉴于患者患有多种基础疾病，慢支急性发作，考虑致病菌比较复杂，革兰阴性菌可能占主流，合并阳性菌以肺炎链球菌为主，并很有可能是青霉素不敏感的肺炎链球菌，由于一代，二代头孢菌素以及除头孢泊肟以外各代口服头孢菌素对肺炎链球菌的活性较青霉素低，且更容易受PBPs（青霉素结合蛋白）改变的影响。
药师建议：选择三代头孢菌素头孢曲松，与青霉素交叉过敏概率小，抗菌谱基本可覆盖此类患者常见致病菌，待痰培养及药敏试验结果送达后根据报告情况及治疗效果做出调整。
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