手把手教你重症脑卒中监护，再不会可没招了…
脑卒中是常见病，是危及人类生命的主要疾病之一，急性期病情易恶化，而重症脑卒中则死亡率更高，所以对脑卒中患者，尤其急性脑卒中，加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效改善重症脑卒中的预后、减少并发症，缩短住院时间。
一
什么是重症脑卒中？
目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据《中国重症脑血管病管理共识 2015》定义：导致患者神经功能中毒损害，可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成等。
1. 脑出血病理改变
脑出血持续时间：至少 38% 患者血肿在 24 小时内扩大，多数在 3 ~ 4 小时，少数在发病后 2 ~ 14 天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。
局部血流减少，减少程度与血肿大小正相关，脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。
脑水肿：病灶及周围均可出现水肿，其机制与血供和能量代谢异常，以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。
特别要注意丘脑出血，其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至昏迷。可有眼球运动障碍，凝视麻痹，常有同侧 Horner 征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝，也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。病情进非常快！
二
脑卒中重症监护具体该怎么做？
脑卒中重症监护可采用急诊监护、普通重症监护和神经重症监护三种形式。无论哪种，工作人员的职责和分工必须明确，患者选择必须标准化。
1. 所有患者进行评分神经功能缺损评分（NIHSS ≥ 17 分）和格拉斯哥昏迷评分 ( GCS ≤ 8 分) 。（注：NIHSS 与 GCS 具体内容详见文末附注）
2. 一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG、血氧饱和度、血压、体温，少数需要颅内压监测。间断监测内容：意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、CT，大小便、胃内容物或呕吐物。
3. 心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。
三
神经影像及电生理监测
头颅 CT/MRI 在预测和评估 LHI 的预后中有重要价值，CT上 MCA 区域低密度区＞50% 提示预后不良，发病 6h 内 MRI 的 DWI 测量梗死病灶容积 ≥ 80% 提示病程快速进展，梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过 3.9 mm 则提示恶性梗死。
神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等，可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。
四
体温监测
40% ~ 60% 的脑血管病患者发热，发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见，我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因，治疗病因，体温＞38 ℃ 时应给予退热措施。
低体温具有降低颅内压和神经保护作用，但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。
五
血压监测
77% 的脑血管病患者急诊室 SBP ＞ 139 mmHg，15% SBP ＞ 184 mmHg ，我国指南建议急性缺血性中风 SBP ＞ 200 mmHg 或 DBP ＞ 110 mmHg，或伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压；对准备溶栓者，宜控制 SBP ＜ 180 mmHg 、 DBP ＜ 100 mmHg ，但溶栓应谨慎用于重症卒中。
脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险，我国指南推荐将 160/90 mmHg 作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。
六
呼吸功能监测
特别是意识障碍患者，要密切观察呼吸，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度，并维持 SaPO2 ＞94 % 。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气。如行机械通气，每天至少查1 次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管。当患者拔管失败 或插管超过 14 d，应选择时机进行气管切开。
注意观察呼吸频率及节律的改变
1. 呼吸增快： ＞ 24次/分，见于高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝。
2.呼吸减慢：＜10次/分，见于脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量。
3. 不同病变部位呼吸节律的改变：大脑半球深部或间脑-潮式呼吸，中脑被盖-中枢性过度换气，桥脑头端被盖 --- 长吸气，桥脑尾端被盖 --- 丛集式呼吸，延髓 --- 不规则呼吸。
七
心率监测
1. 心率过快： ＞ 100次/分，见于高热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心衰、心梗等心脏疾患，茶碱等药物，电解质紊乱。
2. 心率慢：＜60次/分，见于心脏疾患，β 受体阻断剂等药物，颅内高压（后期期），体温过低等。
3. 心律不齐：立即床边EKG，常见于房颤，早搏，室上速等，如室颤则立即电除颤。
4. 如心率过慢或心律不齐影响血压，建议安装临时心脏起搏器。
八
血糖监测
1.密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议 将 血 糖水 平 控 制在 7.7~10.0mmol/L 。对于脑卒中患者，低血糖危害比高血糖还要大。
2. 定时监测血糖，新入院要急查，每日多次监测微量血糖。对于血糖＜3.3 mmol/L应尽快给予补糖治疗，目标为正常血糖即可，血糖＞10mmol/L应加以干预。
3. 如果血糖过高，急性期首选胰岛素，建议持续泵入。
九
水、电解质、酸碱平衡等监测
1.主要监测：K+ Na+ Cl- Ca2+等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压（280~320mOsm/L）、 血气分析、血脂、大小便、感染指标等。
2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情，应积极纠正，使血钠浓度达 130 mmol/L 。
3. 血液监测的频度：病情稳定可1周1次，如水电解质异常时2~3天一次生化、肝肾功能，尿常规等。感染严重时2~3天查一次血常规及其他感染指标。
十
颅内压监测
1. 颅内压正常为10 ~ 15 mmHg , 超过 30 mmHg 预后差。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。
2. 无创颅内压监测（常用TCD）价值有限，临床上主要开展有创颅内压监测的研究。如颅内压过高，可监测脑室内压，将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和检测仪，如此可监测ICP，可监测脑脊液，可行脑室造影，还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。
3. 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，血浆渗透压高于320mOsm/L ，甘露醇则失去渗透脱水的作用，使用高张盐水,应将血清钠浓度控制在 160mmol/L下。
4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。 不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。
5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高, 建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于 30°。
十一
脑血流监测
监测方法： 经颅多普勒（TCD），可床边、仪器简单、无辐射。核医学（PET,SPECT）,非床边，有放射性，少用。
TCD监测意义：便于监测蛛网膜下腔出血，便于监测颅内压（从血流速度、PI指数、血流频谱形态三方面分析）。
TCD监测脑血流的缺血：不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化，血流速度及PI值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。
1. 颅脑影像监测（CT及MR）
2. 感染的监测
3. CVP的监测
4. 营养水平的监测
5. Hb的监测（急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%，但目前对于是否积极输血意见不一）
6. 是否有营养不良和潜在因素
7. 观察胃内容物和大便等，防治可能应激性溃疡
8. 还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容
重症监护（intensive care） 能对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度地确保病人的生存及随后的生命质量。针对脑卒中患者，则重点对神经系统生理和病理指标进行严密监测，并包括影响疾病进展和预后的指标。
附注：
NIHSS 评分
美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)，1989年，Thmos 等为急性脑卒中的治疗研究而设计了一个 15 项目的神经功能检查量表。该表使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。医护之间的重测信度没有显着差别，内容一致性好。经过与 CT 结果和 3 个月结局的相关性研究，此表有很好的效度。评分 ≥ 15 分预示死亡和严重致残可能性大，评分＜7分预后多良好。
一般入院时评分，后每周 1 次评分。如溶栓患者，则另于溶栓前、溶栓后 2h、24h、7天、90 天加评分。
GCS 评分
格拉斯哥昏迷评分,包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。最高分 15 分，预后最好，最低 3 分，预后最差。13 ~ 15 者为轻度损伤，9 ~ 12 为中度损伤，小于 8 为重度颅脑损伤。GCS 7 分以下即可认为昏迷。通常 ≧ 8 分恢复机会大，＜ 7 预后差，3 ~ 5 分伴有脑干反射消失者则有死亡危险。GCS 评分可以预测肺部感染可能性、溶栓转归、再出血等。
一般入院时就评分，后每天进行 1 次。
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