心电向量图的操作步骤
本节内容包括电极安装、资料采集、波形划分、图形回放及初步分析、打印等相关内容及注意事项
一、心电向量的电极安装及有关问题
安装时先采取自然坐位（最好自然坐在凳子上），按弗兰克（Frank）导联定好前正中线第五肋间水平的E点及后正中线上与前胸第五肋间对应的Μ点，将V5的电极放到该处。然后平卧，再在同一横面水平线上，分别把V1电极放在第五肋间平面的右腋中线（ I 点）,V2电极放在前正中线（E点）,V4电极 放在左腋中线上（ A点）, V3电极 放在V2 与V4 中点（C点）, V6电极 放到右側颈项部离中线约1-2厘米处（H点），最后放四肢电极，左下肢为F点。这就是弗兰克（Frank）导联的连接方法与步骤。
具体电极放置如下面图1-8所示。
图1-8 Frank导联的电极放置具体位置及说明示图
通过这个图，大家需要理解的是：右左间腋中线I、A两点分别放置V1、V4两个电极，构成横向导联X轴；前后E、Μ两点分别放置V2、V5两个电极，构成前后向导联Z轴；右项部离中线旁1-2厘米处放置的V6电极与左下肢电极构成上下向导联Y轴。V2与V4间中点，放V3导联电极。属于参考电极。
肢导联按ECG操作常规安放，其中左下肢电极为F极。
这样安装电极记录出左右、前后及上下三个方向上的X轴、Z轴及Y轴的ECG，叫正交ECG。
VCG的额面（F面）是X轴+Y轴构成的平面；横面（H面）是X轴+Z轴构成的平面 ；右侧面（S面）是Z轴+Y轴构成的平面 。
Frank导联体系三个导联轴构成三个互相垂直的投影面，有利于心脏除极向量的空间定位。一般心电工作站甚至一般ECG机里，在做常规ECG时也有个模块能显示VCG，但这样的VCG与按照Frank导联体系作出来的VCG是有差别的，因为导联体系不同，不利于心脏除极向量的空间定位，不好按照常规VCG知识分析。如果要应用，需要重新研究其正常数据与诊断标准。
注意：第五肋间水平的定位是以胸骨旁第五肋间处为基准点，自然坐位时后正中线与此对应的点为Μ点。所以放V5电极时，患者用自然坐位伸直腰，务必准确定好位置，再放置电极。最好用一次性电极（很多工作站配置有连接一次性电极的专用导联连接线）。如无一次性电极接头，用常规ECG胸电极吸附好后，诉病人仰卧，用大毛巾卷成圆形，垫在放电极近下肢的一侧，也可以用改造后的肢导联电极板固定在该处，这样背部才不会被金属胸电极压痛。
对可疑非典型RBBB或V1、V2导联有r′ 波或所谓的假R′ 波难以确定诊断时，必要在上1、2肋间再做一次向量，即胸导联电极分别向上平移1个肋间，分别在第四肋间层面位置再做一次VCG。因为第四肋间向量才能真实反映常规ECG的V1V2导联的QRS情况。必要时还得做上2肋间,即第三肋间层面的VCG，有利于观察与分析室上嵴图形（CP）、Brugada波、右胸早期复极综合征（ESR）等ECG特征。一般非典型性RBBB、CP、Brugada波在第五肋间V1-V3导联多数没有终末R′，即使有，电压也很低。所以其第五肋间VCG同样是没有终末R′向量，或仅有电压较低的向量，与常规ECG有较大差别。如下图。
图1-9 早期复极综合征常规ECG与四个胸导联层面共42导联心电图
本图的常规ECG是典型的ESR，正常V1、V2导联就没有终末R′，做第五、四肋间层面的VCG还无法显示出上1、2肋间的终末R′向量，需要做上2肋间层面VCG，即第三肋间层面的VCG才能反映出真实的终末向量特征。
二、采集资料与回放
安放好电极后，再按不同机型的操作程序进行资料采集。正式采集前，应该先预采数秒钟，观察X、Y、Z轴的ECG基线是否平稳，如基线不平稳要检查电极是否松脱或病人肢体活动，并给予纠正。特别注意容易出现电极松脱的是背部与颈部的电极。预览后，进入正式资料采集步骤。
心电工作站做VCG时，采集时间可以自己预先设定，一般设定采集时间为30秒较好，最长可以采集90秒。时间太短得出的图容易失真，特别心动过速伴束支阻滞等宽QRS的时时候。采集时间耗时太长，影响正常门诊ECG工作。
我发现部分工作站开机后3-5秒ECG还没有显示完全，不宜马上进入采集，必须看到X、Y、Z轴ECG很稳定后才进行采集。所以病人不合作，就做不了VCG。
其次，一般心电工作站，因为它无法选择某一次受干扰最少的心搏来分析。记录时间长，如有短阵宽QRS心动过速，就有可能会被选为分析对象。
有的仪器采集15秒钟后自动结束该程序进入下一步。但我还是主张采集后再回放一次，才进入分析。如图形不理想，可以再次预览、采集，然后才除去电极。
如心电工作站可以有目的选择某个QRS波进行分析，回放时就可以看清楚那个或第几秒钟的P-QRS-T清晰，或有意选某个室性早搏进行分析。回放时记住它出现时间，再次回放到这里即刻终止回放。截取确定的目标心搏后，回车，进入下一步波形划分。
三、波形划分
波形划分是做VCG必须经过的步骤。做VCG时波形划分与用心电工作站做ECG时P-QRS-T划分一样，需要在叠加正交ECG上进行。在叠加图上划分P-QRS-T波时，不管是P波、QRS波或T波，都必须取该波最先离开基线的导联起点作为起点，最后回到基线的导联终点作为终点。别单独用一个导联。
在叠加图上划分P-QRS-T波群，一般用鼠标移动六条可移动的竖线（P1、P2、Q、S、T1、T2）分别准确划定P波、QRS波及T波起始点与终止点。 如附图1-9、附图1-10。如划分P-QRS-T波群不准确，得出的数据就不准确，影响诊断。
图1-10 P-QRS-T波形划分1
这是旧北泠Cadio-100型心电工作站做VCG时，采样、回放后得出的X、Y、Z轴ECG的叠加图，也就是划分P-QRS-T的实时图。图中P1、P2、Q、S、T1、T2六个点比较明确。划分时就是移动这六条线，使它准确地落在P波、QRS波及T波的起始点上。
房颤或看不到P波的阵发性心动过速等特殊情况，可以把P1、P2与Q波线重叠在一起，使P波时间、P-R间期都为0。所以大家看到我的VCG中房颤图或室速图是没有P环的，QRS起点肯定在O点上。如附图1-12房颤伴预激时无P环的VCG。
图1-11 P-QRS-T波形划分2：
这是美高仪心电工作站做VCG时，采样后划分P-QRS-T的实时图,格子放大倍数均为5倍。
图上面的竖线P1、P2、Q、S、T1、T2 也是可以移动的。通过移动这些线准确放置在P波起、止点，QRS起、止点及T波起、止点。
这份正交ECG叠加图的Q波起点，S波止点较明确。由于心率太快，T波与P波很接近，仅一个导联起始点清晰，所以P1、P2取电压最高P波这条曲线为准较合理。这里T1较难确定，划的不准确。这样ST段时间不足1/3格子，即小于0.03秒。T1位置实在不好确定就算S-T1（即ST段长度）为60～80ms进行划分S点与T1点。
本图P1与T1按照重新加上去附加红色线划分较好。
图1-12 房颤合并预激时无P环的额面向量图
这是美高仪心电工作站作出的房颤伴预激的额面VCG，该图仅有QRS环与
T环，无P环。（注意：本图及以后使用类似的图，为了适应版面，上下部分均
经过剪贴处理，泪点经过加描）
目前有的医生在使用心电工作站做ECG时，不进行人工划分P-QRS-T，完全用电脑自动得出的数据，不够准确，容易误诊。在网上偶尔见到工作站做的ECG诊断一度AVB，实际P-R间期正常的，就是此原因造成。
一般划分P-QRS-T时，多数X、Y、Z轴ECG叠加图的QRS终止点几乎同时回到基线，但部分QRS波终止点不是同时回到基线时，一般以最后回到基线点为准，但有的差别太大了，比较难确定，如Brugada波与早期复极综合征的P-QRS-T波形划分中QRS波终止点较难确定，目前好像还没有一致看法。
图1-13 Brugada波正交心电图的P-QRS-T波形划分
这是典型的Brugada波患者的ECG与X、Y、Z轴ECG的叠加图。J点如果划到Z轴ECG的R′ 波顶点---即所谓J波顶点60ms处或划到Z轴R′ 波终点178ms都是不符合实际情况的。这里X、Y、Z轴ECG的QRS回到基线时间完全不一致，X轴ECG的QRS波后半部分几乎都在基线上，而Y轴与Z轴在较后才分别缓慢回到基线。我取Y轴接近回到基线的明显转折处，得出其QRS时限78ms,该时限刚好与V4、V5导联QRS时限相符。但不是所有Brugada波患者的正交ECG能看清楚如此明确的转折点。所以如何划分值得大家去摸索。
其次，ESR时QRS波终点的确定也与Brugada波患者的ECG一样无定论。根据ESR的J波定义，所谓J波就是J点抬高，使QRS波与ST段交界处隆起形成的，所以一般认为J波顶点就是QRS终点，即J点。实际是否如此？大家可以看看下面两份图。
图1-14 早期复极综合征心电图波形划分与横面向量图 1
本图左侧ECG的V3-V6导联符合典型ESR的ECG特征，如果按照V5导联所谓J波的顶点往上画J点线，V1-V3导联R′ 波的顶点均在J点线上。常规横面QRS环（右上）无法确定其S型的终末向量（形成J波的向量部分）的下突最突出点是QRS波的终点，还是S型末端是QRS的终点。但在其上1肋间层面的横面QRS环上终末R′向量的顶点距离QRS环的终点还很远，该处刚好是QRS环终末向量的泪点开始变得较密集起点，其QRS环终点应该在R′向量的根部与T环的交接反折处。这样的话，该ECV的QRS波与ST段的交接点—J点就不在所谓J波的顶点，而是J波降支根部与ST段交接处。也就是说所谓J波实际上还是QRS的一部分，应该称之为R′（r′）波，而不宜称J波。划分P-QRS-T波时，应该划到r′ 波降支根部。
图1-15 早期复极综合征心电图的P-QRS-T波形划分2
本图左上ECG的V3-V6导联也符合典型ESR，左下为X、Y、Z轴ECG的叠加图，右侧为其额面与横面VCG的QRS环。如果ECG的V3-V6导联所谓J波的顶点算QRS终点的话，横面VCG呈S型终末向量下突最远点及X、Y、Z轴ECG叠加图中X轴R′顶点就是QRS终点，显然不符合实际。在这个X、Y、Z轴ECG叠加图中以R′ 波的顶点作为QRS终点的话， X、Y、Z轴没有一个轴的ECG回到基线，不符合划分QRS的原则；如果把横面向量环指向左前的终末S向量的下突最远点最为QRS终点，S向量的下突最远点以后的泪点仍较稀疏，不符合T环的泪点明显密集的特征，所以还是以S型终末向量末端的泪点算QRS的终点为妥。这样的该ECG的QRS与ST段的交接点—J点也是不在所谓J波的顶点上，而在J波降支根部与ST段交接处。这样所谓的J波还是QRS的一部分。
四、回放与初步分析
划分P-QRS-T波形后回车，就可以得出VCG的实时图。下面分别是北泠与美高仪心电工作站在波形划分后，回车得到VCG实时图。
图1-16 划分P-QRS-T后向量图实时图1—Brugada波
这里的VCG就是选择兰色框框的这个正交ECG来划分P-QRS-T波群而
得的三个面的VCG。在未划分P-QRS-T波前回放，各面向量环的泪点颜色是一样
的，划分P-QRS-T波，回车得出的VCG就清楚地分出P环、QRS环与T环，这图
带蓝色的小圆部分是P环，黄白色的是T环，红色的是QRS环。并自动得出相
关数据。
图1-17 划分P-QRS-T后回车得出的向量图实时图2
这是美高仪心电工作站做得的正常VCG。该数据是从该版面其它部位剪下移过来的。这里P环、QRS环及T环都是一种颜色，不好分辨，需要单个面的VCG单独回放，才能得出不同颜色的清楚分出P环、QRS环及T环图形。
前面所述，划分P-QRS-T波群后回车得到VCG实时图。但在电脑上这份实时图定标电压是1mV=20mm的，P环极小，很难观察其方位与特点，QRS环初始向量与终末向量泪点也难分辨，T环的泪点特征也不好分析。这时一般需要在电脑上把各个QRS环环体分别放大数倍至十数倍进行初步观察分析。观察与分析P环可以放大8-16倍，分析QRS-T环一般放大4-8倍。在放大情况下观察其形态、方位、泪点与运行情况，了解有无异常。熟练的操作人员，经过放大观察分析，即可在发报告处描述其特征，并作出诊断。特别正常VCG，分析后就可以直接打印报告，不需要打印后再手写报告。
图1-18 放大4或10倍的同一份A型额面向量图
这是美高仪心电工作站单独放大的额面VCG。图中有两幅分别放大1mV=40mm、1mV=100mm的A型预激的额面VCG，放大1mV=40mm的P环泪点无法辨认，而放大1mV=100mm的P环泪点清晰可辨，当然P环在这样的放大倍数下还不够清晰，往往还可以放更大些。其次，QRS环起始处的预激deltal向量泪点也清晰可辨。
但是需要注意的是放大的目的是方便观察P环及QRS环起始处局部特征与微小改变，对于整体而言，放大后QRS环就不完整了，如本图放大10倍时QRS环的大部分不在图片范围内里了，额面电轴的测量，最大向量的确定，最大向量处泪点特征就无法确定。所以不是特殊需要，不需要打印QRS环不完整的放大图 。
五、打印向量图
打印VCG报告前，一般要在放大情况下分别观察P、QRS、T环是否异常，得出初步印象并确定打印倍数。然后分别打印有参数各面VCG与 P、QRS、T环分开记录的各面VCG。一般打印图片，如果无特殊需要，按照电脑自动打印，一般定标电压是1mV=20mm，特殊情况下比例可取0.5mV=20mm或0.25mV=20mm使初始向量更清晰。
我以为，VCG的报告采取双面打印比较合理。正面打印ECG，并在ECG报告处作ECG诊断与描述VCG特征并作出诊断；背面打印三个面VCG。需要特殊放大的另外打印。如下面ECG与VCG。
图1-19 美高仪向量图报告-1-ECG
图1-20 美高仪向量图报告-2-VCG
图1-21 北泠Cadio-100型工作站的常规打印VCG-1
这是常规打印的VCG，在该版面上也没有书写报告处，需要在ECG单波图上纸发报告（图1-23）。该图最大缺点是没有向量环在各个方位的面积，不方便诊断分支阻滞、心室肥大等。
图1-22 北泠Cadio-100型工作站放大2倍的打印VCG-2
这是比常规打印图放大2倍，即1mV=40mm的VCG片。该图片由于把P环与T环分开打印，比较好分析。
图1-23 北泠Cadio-100型工作站的ECG数据与单波图-3
ECG诊断与VCG描述诊断，可以在此空白处。
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦