在ICU中，有许多应用呼吸机进行有创通气的患者，最终都需要撤机拔管。撤机是指逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，中断机械通气，最终拔除人工呼吸管道。
撤机成功的标准：拔除人工气道后48-72h不需再行有创或无创机械通气。但是，目前对于撤机拔管还存在问题。由于对撤机的临床经验欠缺，导致过早脱机或者延迟脱机。
在撤机前，要进行撤机的筛查。
符合撤机的指标：
导致机械通气的病因好转或祛除；氧和指标PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PaO2/FiO2≥150-200；血流动力学稳定；患者有自主呼吸能力。临床上常用的撤机方法有：SIMV，间歇断开；SBT，自主呼吸试验：T管试验，CPAP，PSV；适应性支持通气（ASV）。
SIMV模式
SIMV模式分为V-SIMV和P-SIMV，有万能模式之称。但在临床实际应用过程中存在人机对抗，延长撤机时间等问题。（详情点击查看《呼吸模式中真的存在万能模式吗？》见文章尾部）因此，不推荐应用。
间歇断开
间歇断开的应用也存在问题。气道阻力需要患者克服，至少要克服5-8cmH2O的阻力；老年COPD患者不适合应用；呼吸做功增加。气道湿化达不到要求，会削弱纤毛运动，痰痂形成导致排痰困难，增加气道阻力，降低肺的顺应性，使呼吸做功增加，因此也不推荐。
自主呼吸试验
是目前应用较广泛的撤机方法。自主呼吸试验是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式，通过短时间的动态观察，评价患者能否耐受自主呼吸，判断有创机械通气能否撤机。应用的时机要在插管上机＞24小时，病情相对稳定，试验前评估良好。
试验前评估：
1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制
2.氧合状况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5）
3.血流动力学稳定（HR＜140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或少量应用，多巴胺/多巴酚丁胺＜5μg/kg/min）
4.较强的咳嗽能力
5.无高热（体温＜38℃）
6.无明显的呼吸性酸中毒
7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl
8.精神状态良好（GCS＞13分，无持续镇静药物输注）
9.代谢状态良好
满足上述各项条件可进行自主呼吸试验，各项条件应采取个体化原则评估。
实验方法
T管试验
低水平（5cmH2O）CPAP
低水平（5-8cmH2O）PSV
T管试验
指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，可连接文丘里装置或者主动湿化器。
CPAP/PSV
是呼吸机自主呼吸模式，压力水平逐渐下降，PEEP 5cmH2O，PSV 6-8cmH2O，患者的呼吸节律及潮气量持续稳定，浅快呼吸指数正常。
两种方式比较：CPAP/PSV是带机方式，操作简单，无需断开呼吸机，可直接调节参数和模式；带机方式安全性较高，能以较快的速度返回试验前模式，带机方式判断准确/及时。T管是完全的自主呼吸，需断开呼吸机，需要加温加湿装置。
试验的时间应该如何选择？
有文献报道，观察120分钟与30分钟比较，拔管成功率无差异。目前普遍推荐30分钟作为常规试验持续时间。
在试验过程中需要监测与评价的内容：
持续监测通气功能、氧合功能、主管感受、血流动力学等临床指标；
规定时间内无异常指标出现则试验成功；
某项指标出现异常并持续一段时间（30s-2min）则试验失败。
试验终止的标准
呼吸困难
兴奋、焦虑
精神抑郁
大汗
面色苍白
呼吸辅助肌参与
PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5
PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg
pH＜7.32或较试验前增加＞0.07
RR＞35次/分或较试验前增加50％
HR＞140或较试验前增加20％
SBP＞180mmHg或较试验前增加20％
SBP＜90mmHg
试验失败后要给予充分的呼吸支持，并且积极寻找失败的原因，在纠正失败原因后24h后重新进行自主呼吸试验。
那么为什么要进行充分的通气支持，为什么又要等24小时后再重新进行SBT？
研究表明，SBT失败的原因常常是呼吸系统机械力学异常，而这些异常不太可能迅速恢复；SBT失败可导致呼吸肌疲劳，需24小时或更长时间才能恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的呼吸支持力度，可降低因过度积极降低支持水平而诱发的呼吸肌过负荷的风险；研究证明，每天两次及以上的SBT与1次相比较，没有更多获益，同时浪费了医疗资源。
部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神智清楚、咳嗽有力、肺部感染基本控制，个器官功能相对稳定，无NPPV禁忌，且所接受的呼吸支持力度已降低到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。
在试验成功后我们可以撤机，那么是不是可以立即拔管？其实并不是这样的，撤机不等于拔管。拔管成功的影响因素有：自主呼吸能力，气道开放程度，气道保护能力，吞咽能力，咳嗽咳痰能力。
气管插管可能会引起声门水肿或因大气道异物所致上气道气流严重受阻而产生气道梗阻，喉头及喉头下部大气道水肿、损伤、肉芽肿形成，轻者可闻及上起到高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道梗阻，要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。
气囊漏气试验是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患把关后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。
气囊漏气试验的具体操作为：
充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物
选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）
监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同
将监测波形更换为容量-时间曲线
完全排空气囊
呼吸形式稳定下，记录连续5-6次呼出潮气量的大小
取其中最小三个数的平均值
将气囊充气，测量并维持合适气囊压
恢复原来参数及模式
试验结果评价
定性评估：有或无
定量评估：漏气量的大小
绝对漏气量= VTI-VTE
相对漏气量=(VTI—VTE)/VT
气囊漏气试验阳性判断：绝对潮气量<110ml，相对潮气量<15%。
气囊漏气试验阳性结果的处理：
延迟拔管或气管切开
无创正压通气：CPAP
应用气道扩张药物
应用糖皮质激素
总结
气囊漏气试验可在一定程度上预测拔管后气道梗阻和再插管的发生
气囊漏气试验结果受多种因素的影响
应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者
气囊漏气试验结果对指导治疗有参考价值
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呼吸机模式中果真存在“万能模式”吗？
我是一名ICU医生。
在神经外科转科的时候科里让我准备一个呼吸机课件给科里讲课。因为神经外科经常会遇到呼吸骤停的患者，需要进行机械通气，但是科里对呼吸机不是很了解。
我看了下科里的呼吸机，一共2台，型号是PB760，是比较老的呼吸机了。
这种呼吸机上有着比较经典的3种或者说5种模式。
这3种分别是A/C模式（辅助/控制通气）、SIMV模式（同步间歇通气指令）、PSV模式（压力支持模式）。
说5种是因为在A/C模式和SIMV模式下分别有压力控制和容量控制两种，因而也可以说是五种。
呼吸机上的模式选择区是这样的。
在说明书中是这样描述的：SIMV为分时形式的A/C和SPONT的结合，故是一种万能模式。在参数调整时可根据VCV，PCV，PSV的设定，分别作A/C和SPONT两部分的设定。
那么到底“SIMV”是不是“万用模式”？
为什么现在有人指出“SIMV”甚至是“万恶模式”？
下面就我个人观点来讨论一下。
首先说说SIMV的工作原理。
SIMV的全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，中文译名是同步间歇指令通气。
这个模式在诞生之初，名字是IMV，间歇通气指令，并没有“同步”这个概念。工作方式也很简单了，预先设定一个控制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就会以每5秒一次的频率给患者进行强制通气，这点跟控制通气是一样的。
在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。
那么“间歇”是什么意思？
这里“间歇”的概念就是在两次强制通气之间患者可以自主呼吸。也就是说，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸，同时呼吸机呼气阀打开，这是与控制通气不同的地方。
但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全由呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。
当存在自主呼吸的时候，呼吸机不由分说地来一次强制呼吸，在吸气期还可以，一旦落在了呼气期，换谁都不会觉得舒服的。因此就出现了“同步”的概念。
所谓同步，就是指呼吸机在进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入触发窗。
典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会等待患者自主吸气努力来触发呼吸机，然后再给予强制（辅助）通气。
但是患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间限制的，这个时间就是触发窗。
在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。
触发窗的引入是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。
由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。
不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。
如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒，如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%。PB760呼吸机上SIMV模式表现的是A/C+PSV可能就是这样而来的。
但是在实际呼吸机工作过程中我们发现，PB760的SIMV不是并不是单纯的SIMV，而是SIMV+PSV。现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会有SIMV+PSV这样的组合。
这样说可能很空洞，举一个简单的例子说明一下：
容量控制SIMV+PSV模式，潮气量设为500ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率设为10次/分，PS设为12cm H2O 。呼吸机实际如何工作呢？呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为500ml的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟，完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O 的压力支持通气。
那么就会产生一个问题。
当在容量控制下潮气量设置为500ml时，平台压大概会在20 cm H2O 左右（去除PEEP），PSV水平设置在12cm H2O ，支持通气下潮气量大概在300ml左右，如果患者自身的呼吸频率在20次/分，呼吸机就会有10次呼吸给予500ml潮气量，10次呼吸给予300ml潮气量，在某些疾病下这种差距可能会更大。
患者在最初的时候也许会试图适应其中一种形式，但很快就会发现这是难以实现的，两种交替出现的、特点不同的支持形式始终让患者无所适从，患者无法预判自己的这次吸气将触发那种形式，也无法知道什么时候呼吸机会突然出现一次强制通气，这些都不断加重患者的恐惧。
两重模式的交替出现就像蒙着双眼的人深一脚浅一脚地走在不知何时才能走到终点的路上，于是患者开始不停的挣扎和躁动。
这就是有人称SIMV为“万恶模式”的原因。由此也可以看出PB760呼吸机上模式选择区域的这种结构图，在一定程度上不算很合理。
其实我们在应用SIMV模式的时候也会有许多的误区。
“SIMV是万能的模式，什么病人都能用”，我们在临床上经常会听到这句话，而且很多人不仅是这么说的，也是这么做的。不管来的什么病人，不假思索的SIMV+PSV模式上去，真正做到了“以不变应万变”。
世界上难道还真的存在这样的“万能模式”么？
误区一、设置方便
SIMV应用范围广，适用的情况多，这种通气方式比较“傻瓜”，搁哪儿都能用，还都能用好。
事实是这样的么？
前面提到的那个“万恶模式”的例子就很典型。
这种设置乍看之下没什么问题，其实是存在问题的。这种让呼吸的时候深一口浅一口的方式，能舒服吗？
很多时候遇到这样的情况，把PSV水平提高一点，或者把强制通气的潮气量降低一点，问题就迎刃而解。
再者，看呼吸频率，有人提到把SIMV频率放在12-14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情况而定。
比如经常遇到有些应用SIMV的病人，频率设置在12次/分的时候，会出现脱机困难。
经过仔细分析以后发现，原来在白天患者神志清醒时，自主呼吸能力较强，能够有效触发呼吸机，既有辅助通气，也有支持通气，看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后，自主呼吸得能力减弱，12次/分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要，通气方式完全变成控制/辅助通气，甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有，彻底成为控制通气。
病人就这样处于白天“锻炼”8小时，晚上“休息”16小时的状态，怎么会有改变？怎么锻炼呼吸肌？
对于这样的病人，及时转换为PSV模式，全身情况允许的条件下果断停机拔管辅以夜间无创通气支持，或者至少尽快的降低SIMV频率减少支持力度都是打破僵局的选择之一。
误区二、SIMV模式下人机协调性好
从理论上看，SIMV可以同步提供控制通气，在间歇期能够允许患者自主呼吸，并给予压力支持，这样看下来似乎人机关系应该非常和谐，患者的呼吸功消耗应该能够得到有效降低。
但是，相关研究结果提示，如果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时，患者实际的呼吸功消耗与完全没有这些支持时是一样的。其实这就是隐藏在其中的人机不协调在作怪。
作为一个正常人的呼吸中枢，在外界因素没有剧烈变化的时候，它所习惯的工作方式是规则而有节奏的，然而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。与纯粹的控制通气A/C或者支持通气PSV不同，SIMV中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的交替出现往往又是毫无规律的。
也许上一次是一次强制后两次支持通气，到了这一次就变成一次强制一次支持通气，呼吸中枢就在这样不断变化的通气要求下被不断调节；如果再加上参数设置不当，那更是雪上加霜，从这个意义上讲，甚至还不如单一的A/C模式来的“实在”。
还有很多原因会造成SIMV模式下的人机不协调，如强制通气对自主呼吸节奏的干扰，触发窗的存在造成的呼吸节律变化等。这些，都是许多专家提出SIMV是“万恶模式”的有力证据。
个人感觉，为了避免出现这些人机不协调的情况，对于自主呼吸能力很强的病人，直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全没有的，索性还是选择A/C模式省心一些。
误区三、SIMV有利于脱机
许多参考书、教科书中对SIMV的描述中有一个优点就是有利于脱机。在我刚刚接触呼吸机时，我的老师也是这么教的。
当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主，随着患者病情好转，自主呼吸能力逐渐增强，适当把频率往下降，慢慢地改为 PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能，促进脱机。
但是不管是从临床上，还是在文献资料中，尚没有看到任何循证医学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势，反而倒是有一些负面的结果。业内曾进行过对照研究，比较SIMV、T型管和PSV三种脱机方式的优劣，而最终结果SIMV模式都不占优势。
在这些数据面前，我们还能说SIMV是“万用模式”么？
以上说了许多关于SIMV模式的误区也好，缺点也好，那是不是SIMV模式就没有存在的必要了？非也。
总结
SIMV是一个非常实用有效的通气模式，在应用得当的前提下，较之现在许多所谓应用 “新技术”的呼吸模式要强得多。要不然SIMV也不会屹立几十年不倒，得到如此广泛地应用的。
美国呼吸与危重病杂志在2000年作过一项横断面研究，调查欧洲和北美的通气模式应用情况，当然这数据比较老了，但是从十几年前的数据中可以看出，在美洲，SIMV模式的应用非常广泛，欧洲应用相对少一些，对中国而言虽然数据较少，但是从我了解的情况以及自身应用情况来看，SIMV模式的应用也是很广泛的。
说明SIMV还是有其独到的优势的，在很多机械通气书籍上都有介绍。比如：降低平均气道压；改善通气/血流比例；防止过度通气，减少呼吸性碱中毒的发生；保留自主呼吸，使得患者的呼吸肌肉得到锻炼和维持，避免呼吸肌萎缩；提供最低通气需求，避免患者呼吸停止后产生窒息，保障患者安全等。
由此看来，SIMV还是具有它特有的优势，在临床应用上具备很高的实用价值，尽管它有很多问题，但其他通气模式也是一样。
只是目前还没有一个所谓“完美”的通气模式，扬长避短，选择合适的病人，合理设置才能发挥SIMV的最大优势。
重申：在机械通气领域，至少目前为止还没有哪一种模式是真正“万能”的，SIMV是一个不错的模式，只是有时候不分场合地过度使用，以及设置不当，使得它某些缺点都被放大了。