2015年执业医师技能操作超级背诵
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试题编号25：锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）（7分）
(1)巴宾斯基（Babinski）征（6分）
①检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。（4分）
②考生口述阳性反射特征：（2分）阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。
(2)奥本海姆（Oppenheim）征（5分）
①检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。（4分）
②考生口述阳性反射特征：（1分）阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。
(3)戈登（Gordon）征（5分）
①检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。（4分）
②考生口述阳性反射特征：（1分）阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）
③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）
试题编号15：腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区）（18分）
(1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）
肋弓下缘（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中线（0.5分）、腹直肌外缘（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股沟（0.5分）、脐（0.5分）及分区（2.5分）：4区法、9区法、7区法。
(2)视诊方法正确（4分）；
①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。（2分）
②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。（2分）
(3)能表述视诊主要内容（6分）。
①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。（2分）
②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。（2分）
③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
答：消耗性疾病，肿瘤。
③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）
试题编号16：腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）（18分）
(1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）；
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
(2) 腹部异常包块触诊（6分）
①触诊包块手法正确（3分）
②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。
(3) 液波震颤触诊（4分）
患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（1分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①反跳痛检查如何操作？（1分）
答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）
答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）
答：检查有无腹水，超过3000－4000ml可查出。
试题编号17：腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）（18分）
(1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）；
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
(2) 腹壁紧张度（4分）
①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）
②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）（或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分））
(3) 压痛及反跳痛（6分）
检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。（3分）
检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。（3分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部有局限压痛，考虑什么？（1分）
②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）
答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）
试题编号18：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量（18分）
(1)肝脏触诊（12分）；
①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。（2分）
②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（6分）。
③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（4分）
(2) 肝上下径叩诊测量方法正确（4分）；
①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。（2分）
②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。（2分）
(3) 提问（2个）（2分）
①肝上下径正常值是多少？（1分）
答：9~275px。
②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）
答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。
试题编号19：脾脏、胆囊触诊（18分）
(1)脾脏触诊（10分）；
①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。
②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。
(2)胆囊触诊（6分）；
①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）
②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）
(3) 提问（2个）（2分）
①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）
答：小于肋下50px为轻度，肋下50px致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。
②Murphy征阳性，提示什么？（1分）
答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。
试题编号20：腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）（18分）
(1)胃泡鼓音区（Traube区）（4分）；
左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。（2分）
能说出其如何形成。（2分）
(2)移动性浊音叩诊方法正确（8分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
(3)脊肋角叩击痛检查方法正确（4分）；
检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？（1分）
答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－325px，横径为2.7-250px，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
②什么叫移动性浊音？代表什么？（1分）
答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。
③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？（1分）
答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。
试题编号21：腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（4分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常（4~5次/分）、亢进（10次以上/分）、减弱（连续3~5分种才听到一次）、消失（无肠鸣音又称静腹）（4分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（2分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（1分）。
(3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（8分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①怎样才算肠鸣音消失？（1分）
答：3-5分钟听不到肠鸣音
②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
答：腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。
试题编号22：神经反射——深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）（18分）
(1)肱二头肌反射（6分）
①检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。（4分）
②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5—6节。（2分）
(2)膝腱反射（6分）
①检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。（4分）
②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2—4节。（2分）
(3)跟腱反射（踝反射）（4分）
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（4分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）
答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。
②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）
答：偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。
③检查神经反射时应注意事项。（1分）
答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。
试题编号23：神经反射——浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）
(1)腹壁反射（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）
②考生口述腹壁反射意义（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）
双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）
(2)角膜反射（6分）
①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）
②考生口述角膜反射临床意义（3分）
直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）
直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）
两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）
(3)提睾反射（4分）
①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）
②考生口述提睾反射意义（2分）
双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。（1分）
一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）
(4) 提问（2个）（2分）
①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（1分）
答：跖反射、肛门反射。
②试述腹壁反射的传导径路。（1分）
答：1.腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴
锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。
2.提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。
3.肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。
试题编号24：脑膜剌激征（颈强直测试、克匿格（Kernig）征、布鲁金斯基（Brudzinski）征）（18分）
(1)颈强直测试操作正确（6分）；
①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。
②考生口述何为颈强直（2分）
被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。
(2)克匿格（Kernig）征测试操作正确（6分）；
①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）
②考生口述何为阳性（2分）
正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
(3) 布鲁金斯基（Brudzinski）征测试操作正确（4分）。
①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分）
②考生口述何为阳性（2分）
当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。
(4) 提问（2个）（2分）
①克匿格（Kernig）征与拉赛格征（又称Lasegue征、直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）
②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）
试题编号25：锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）（7分）
(1)巴宾斯基（Babinski）征（6分）
①检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。（4分）
②考生口述阳性反射特征：（2分）阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。
(2)奥本海姆（Oppenheim）征（5分）
①检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。（4分）
②考生口述阳性反射特征：（1分）阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。
(3)戈登（Gordon）征（5分）
①检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。（4分）
②考生口述阳性反射特征：（1分）阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）
③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）
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