ASGE 指南：内镜下如何处理胃癌及癌前病变
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近日，美国消化内镜协会（ASGE）对既往研究进行综合评估，制定了《内镜下胃癌及癌前病变的处理》临床指南，文章发表在近期的 Gastrointest Endosc 杂志上。
胃癌癌前病变
1. 胃息肉
（1）散发性胃上皮息肉
内镜下的改变不能用于区分胃息肉的组织学分类，因此内镜下发现息肉时应进行活检。研究表明，绝大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。散发性 FGPs 可能与长期使用质子泵抑制剂相关，但非家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中出现 FGPs 时患癌症的风险并不增高。
相反，增生性息肉与胃癌发生风险升高相关。在 5%-19% 的增生性息肉患者中可发现异型增生及恶性肿瘤，因此一些国家的指南建议对直径大于 0.5-1cm 的增生性息肉进行切除。大量研究表明，直径大于 1cm 及蒂状增生性息肉为异型增生的风险因素。
此外，腺瘤性息肉也有发展位恶性肿瘤的潜能。情况允许时，应对胃腺瘤性息肉行内镜下切除，但对术后患者进行随访发现复发率可达到 2.6%，且有 1.3% 的患者出现胃癌。相对于 EMR，内镜粘膜下切除术减少了肿瘤的复发，但增加了其他不良事件的发生率。
在腺瘤性息肉切除术后一年后应行内镜检查，随后每 3-5 年行内镜检查。在 HP 感染及环境性化生性萎缩性胃炎时可能出现增生性息肉和腺瘤性息肉，此时应进行切除。
（2）FAP 和 Lynch 综合征中的胃息肉
在 FAP 个体中胃息肉常见，其中最常见的胃息肉为 FGPs，可见于 88% 的儿童及成人 FAP 患者中。腺瘤也可发生于胃 FAP 患者中，常单发、固定且位于胃窦部。此外，家族息肉病综合征的患者常发生与 FGP 相关的胃腺癌。然而，FAP 患者与 Lynch 综合征中发生胃癌风险的数据在不同国家各不相同，甚至互相矛盾。
2. 胃肠上皮化生和异型增生
研究表明，胃肠上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的风险高 10 倍。GIM 是一种癌前病变，可能与 HP 感染、吸烟和高盐饮食相关。英国的两项研究发现，GIM 患者中胃癌的发生率高达 11%，而内镜监管有助于肿瘤的早期发现及改善生存率。
此外，GIM 患者伴发高度异型增生（HGD）时发生癌症的风险显著增高。欧洲近期的一项研究显示若在 GIM 患者中发现低度的异型增生，在 1 年内应该重复多次 EGD 检查并进行活检，当两次连续的内镜及活检检查未发现异型增生时，可以暂停内镜监管。
HGD 可并发侵袭性腺癌，且 25% 的 HGD 患者将会在一年内进展为腺癌，因此确诊为 HGD 的患者应该进行手术或者内镜下切除术。然而，确诊 HGD 的患者是否必须进行经验性 HP 治疗仍有争议。
3. 恶性贫血
胃腺癌的患者出现恶性贫血可能与 A 型萎缩性胃炎相关，研究发现胃腺癌诊断后的第一年时发生恶性贫血的风险最高。然而，对于恶性贫血采用内镜监管是否有益处仍未证实。综合近年的研究，ASGE 建议在诊断恶性贫血后，无论伴或不伴上消化道症状均应进行内镜检查。
4. 胃类癌
胃类癌可以分为 4 型：1 型特点为多发、高分化且与 A 型慢性萎缩性胃炎相关；2 型特点为多发、高分化且与卓艾综合症及多发内分泌腺瘤形成相关；3 型特点为单发、高分化、散发；4 型特点为单发及低分化。
对于胃类癌的内镜评估应当包括类癌的大小、数量和分布。在患者未服用影响胃泌素水平的药物时，抽吸胃液 PH 值测定和快速血清胃泌素水平检测有助于胃类癌的分级。监管策略包括单独内镜检测、对小型少量肿瘤的内镜下切除和手术切除。一旦通过内镜诊断了胃类癌，EUS 有助于确定侵袭的深度，进而决定是否考虑进行 EMR。
1 型胃类癌在临床上比较常见，常表现为良性病程。1 型胃类癌的 5 年或 10 年生存率与普通人无差别，临床管理包括内镜监测以及内镜下切除。2 型胃类癌中男女发生率无差别，在发现疾病时 10%-30% 的患者已出现了淋巴结转移。
3 型胃类癌常在晚期时发现，5 年生存率常低于 50%。由于淋巴结浸润的发生率高，所有的 3 型胃类癌应该考虑外科手术切除。只有当肿瘤很小（<1cm）及高分化时，才考虑进行内镜下切除。
4 型胃类癌预后较差，诊断后的 1 年生存率仅 50%。对于所有的 4 型胃类癌，均应该考虑手术治疗。手术或内镜下切除后应进行内镜监管，一些专家建议最好每 1-2 年进行内镜检查。
5. 胃外科手术后
良性胃或十二指肠溃疡患者在经历胃部分切除术后，发生胃癌的风险升高。内镜随访研究发现这些手术患者有 4%-6% 发生了胃癌，且出现了异型增生到癌症这一过程。此外，研究表明在初次手术后的 15-20 年后发生胃癌的风险增高。
胃恶性肿瘤
1. 腺癌
（1）诊断
腺癌是常见的胃恶性肿瘤，外形主要表现为肿块，但也可表现为难愈合性胃溃疡或弥漫浸润型（皮革胃）。诊断胃癌的金标准是内镜下粘膜活检，一般情况时检测肿块或异常粘膜处的组织，但在恶性胃溃疡中主要检测溃疡边缘的至少 7 处组织及溃疡底部的组织。
由于皮革胃主要累及粘膜下层和固有层，因此其诊断较困难。其取样方法包括：“隧道活检”，即通过粘膜活检人为制造粘膜缺损，随后使用活检钳对深层组织进行取样；大块粘膜和粘膜下活检取样，即通过圈套切除术取样；EUS-FNA 或芯管抽样。
（2）分期
一旦胃癌诊断确定后，应该进行横断面成像检查以便于分期。当肿瘤未发生转移时，EUS-FNA 可用于局部区域的分期。胃癌的 EUS 分期符合美国癌症联合会的 TNM 分期。使用 EUS 分期时，首先应该确定是否为转移性肿瘤（M），如肝或其它实质器官是否累及。只要可能，这些病变都需要使用 FNA 进行取样。
在肿瘤未发生转移时，使用 EUS 分期应该集中于区域性和非区域性淋巴结（N）分期及原发肿瘤（T）的分期。最近的 meta 分析对 EUS 在胃癌分期中起的作用进行了研究，发现 EUS-FNA 相对于单用 EUS 更易发现恶性淋巴结。
（3）内镜下治疗
在高风险发生胃癌的人群中进行癌症筛选有利于发现早期胃癌（EGC）患者，而早期胃癌可以通过内镜治疗。最近的研究发现在 EGC 患者中行 ESD 整块切除率可达到 87.7%，而显著出血率及穿孔率均仅为 1% 左右。此外，meta 分析显示 ESD 在整块切除、治愈性切除及局部复发等方面均优于 EMR，但 ESD 更易发生术内出血及穿孔等不良反应。
（4）病情缓解
胃癌所致的恶性胃出口梗阻可能使得胃、十二指肠和胰胆系恶性肿瘤复杂化，并显著影响患者的生活质量和营养状态。一些研究表明，内镜下支架放置对于缓解恶性胃出口梗阻是安全有效的。
然而，另一些研究表明尽管内镜下支架放置有利于患者迅速恢复饮食，但胃空肠吻合术在达到长期缓解方面更有效。胃癌患者进行系统化疗后可长期存在上消化道出血，最近的的研究发现内镜下喷洒止血药物可能有助于改善病情。
2. 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤
结外边缘区 B 细胞淋巴瘤是一种低级 B 细胞淋巴瘤，可出现在胃、肺、小肠和其他器官的粘膜相关淋巴组织（MALT）中。胃 MALT 淋巴瘤与胃腺癌在病理学上完全不同，但可出现相同的症状（如消化不良、体重减轻或上消化道出血）。胃 MALT 淋巴瘤的内镜下改变多样，粘膜活检可以确诊。
大部分胃 MALT 淋巴瘤患者都伴 HP 感染，其机制可能是 HP 相关的慢性炎症通过触发 B 细胞克隆性增殖进而导致 MALT 淋巴瘤。低等级的 MALT 淋巴瘤均应该进行 HP 根除治疗，80% 的患者因此达到了临床缓解。
然而，由于肿瘤完全消退需要相当长的一段时间且消退后有复发风险，故在成功进行 HP 根除治疗后需进行长期的随访和监测。EUS 可以对淋巴瘤浸润胃壁的程度以及区域淋巴结的累及情况提供准确评估，因此可用于收集与预后相关的信息。
3. 胃肠道间质瘤（GIST）
GIST 是胃间质性肿瘤中最常见的类型，EUS-FNA 常用于其诊断。GIST 具有恶性潜能的特征为：直径超过 2cm、分叶状或不规则边缘、相邻结构的侵袭以及密度不均匀。EUS 直接取样有助于鉴别 GIST 和其他上皮下病变，但在预测恶性潜能方面并不理想。使用 EUS-FNA 获取的 GIST 细胞学标本中可发现梭形细胞，免疫组化染色则可以进一步确诊。
一般而言，有症状的 GIST 病变应手术切除，特别是在病变为出血原因时。无症状 GIST 患者肿瘤直径大于 2cm 或 EUS 下肿瘤特征提示有恶性潜能时，均应该考虑手术切除。相反，则考虑使用 EUS 进行随访监测。
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