妊娠期妇女腹痛的 10 大原因
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妊娠期急腹症患者临床表现的多样性，使其发现和确诊具有一定的难度和挑战。临床医师应该提高对于妊娠期妇女腹痛的认识，注意鉴别并及时明确诊断，减少误诊，以保障母婴安全。
近期，Medscape 医学网站邀请剑桥大学医学院急诊中心的 Brady 医生，对引起妊娠期妇女腹痛的 10 种常见的原因进行了总结。希望对临床医生有所帮助。
1. 异位妊娠
图 1. 图示为右侧子宫附件的宫外孕，箭头所指为胎儿（图片来源：Gaillard 教授）
受精卵在子宫内膜正常植入时可能出现一两天轻微的、间歇性痉挛，并有少量阴道出血，称为植入性出血。植入性出血经常出现在怀疑受孕后的第 6 至 12 天，经常出现在下一次经期前后，且出血量小。因此，病人经常将其错当成为一次少量的月经。
图 2. 图示为高度放大的宫内妊娠的经阴道超声图，妊娠囊内，卵黄囊清晰可见，背景图片为卵裂示意图（图片来源：维基共享资源 / 背景图片来源于 Dreamstime）
在美国，异位妊娠是妊娠早期孕妇死亡的主要原因，其中以输卵管的异位妊娠更为多见。任何阻碍受精卵植入到子宫内膜过程的因素，如高龄、盆腔炎、既往异位妊娠史、输卵管结扎手术史、吸烟史，宫内节育器及促排卵药物的使用均是引起女性异位妊娠的高危因素。
图 3. 图示为间质部妊娠 12 周最终导致子宫切除术（图片来源：宾夕法尼亚和哈恩曼大学医学院 (MCPHU) 妇产科 Gundy 教授）
人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平经常用来判断患者是否可能出现宫外孕。研究表明，在孕 5.5 周或 hCG 水平为 1500-2400 mIU/mL 时，经阴道超声可以看见妊娠囊。如果 hCG 的水平异常并且子宫内没有发现妊娠囊，应该注意排除宫外孕。
图 4. 图示为不同位置的异位妊娠发生率（图片来源：Dreamstime）
通常超声检查中，发现异常增大的附件或盆腔中出现不明游离物质，并且宫腔内未提示明显的宫内妊娠迹象时提示宫外孕。
图 5. 经阴道超声提示早期异位妊娠，箭头所指为子宫外的回声环（输卵管环）， 右上腹部和盆腔中发现游离物质（图片来源：Patel 教授）
除非确诊为宫内妊娠，否则任何闭经、腹痛、阴道流血、晕厥或血流动力学变化均应该注意排除异位妊娠。
图 6. 图示箭头显示腹腔镜下右输卵管壶腹部异位妊娠（未破裂），腹腔积血（图片来源：Medscape）
2. 自然流产
自然流产在前 3 个月最常见。无宫颈扩张或宫颈改变时，妊娠早期腹痛患者出现阴道流血应考虑先兆流产。
图 7. 图示为妊娠 10 周子宫内活胎的心脏搏动观察情况（FH = 胎儿心脏）（图片来源：Radiopaedia.org）
在先兆流产基础上，妊娠早期宫颈扩张会造成难免流产，患者腹痛及阴道出血症状较先兆流产更重。超声可能发现堵塞于子宫下段或子宫颈的组织物。
图 8. 超声提示宫颈扩张，子宫下段有一约 9 周大小无心脏搏动迹象的胎儿（图片来源：Stanislavsky 教授）
妊娠早期患者出现不全流产时表现为宫颈扩张、重度阴道流血及胎儿娩出过程中强烈的腹部绞痛。超声检查可能提示宫腔内仍有组织物存留。
图 9.MRI 扫描图像提示不明胎龄胎儿胎盘剥离后大量出血（图片来源：Balachandran 教授）
3. 卵巢囊肿
卵巢囊肿表现为卵巢上一个充满囊液的囊泡（下图箭头所示）。妊娠期间，大的囊肿可能破裂或导致卵巢扭转，产生剧烈的腹痛，从而增加了流产或早产的风险。因此如果几周后囊肿大小没有自发减小，大的囊肿（超过 6-8 厘米）通常采用手术切除。怀孕期间最佳手术时间是妊娠中期。
图 10. 图中箭头所示为直径约为 2 厘米的左卵巢囊肿（图片来源：维基共享资源 / Heilman 博士）
4. 卵巢蒂扭转
卵巢蒂扭转是导致卵巢周围血管轴部分或全部扭转的一种少见的急腹症，在怀孕期间更为常见。因左侧卵巢的活动受到乙状结肠限制，所以，大约三分之二的卵巢扭转发生在右侧。
图 11.CT 扫描提示一个右附件囊性包块发生「蒂扭转」（箭头）（图片来源：Radiopaedia.org）
5. 子宫肌瘤
子宫肌瘤影响了 20% 以上的育龄期女性。大多数子宫肌瘤体积小，患者无症状；但当它增大时，可能造成骨盆受压、腹痛、子宫壁或子宫内膜腔的变形，并导致异常子宫出血，妊娠初期出现子宫肌瘤会增加流产的风险。
图 12. 图示为腹腔镜下子宫肌瘤（图片来源：维基共享资源）
6. 阑尾炎
急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，诊断难度高，如未及时确诊，可能存在潜在致命风险。妊娠期间阑尾切除术可能引起胎儿早产。
图 13. CT 扫描提示急性阑尾炎，箭头所示为肿大的阑尾（图片来源：Salam 教授）
7. 胆囊结石
患者在妊娠期间更容易罹患胆结石，主要表现为右上腹疼痛及恶心、呕吐等症状。超声诊断胆结石的灵敏度为 95%，根据症状及危险因素不同，对患者可能采取定期监测或行急诊胆囊切除术两种不同的治疗手段。
图 14. 图示中顶部箭头所示强回声为胆结石；底部箭头所示为胆囊壁附属部分（图片来源：Dixon 教授）
8. 胆囊炎
90% 的急性胆囊炎是由胆囊结石引起的，患者常出现恶心、呕吐及剧烈腹痛等症状，一旦确诊，先进行抗生素保守治疗，后续治疗根据胎龄判断，如果需要进行手术治疗，在妊娠中晚期有计划的干预优于急诊手术治疗。
图 15.CT 扫描提示胆囊扩张（箭头），胆囊壁增厚，胆汁淤积，胆囊周围炎症（图片来源：Muzio 教授）
9. 尿路感染和尿结石
尿路感染在妊娠期间常见，患者常表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部痛。尿路结石也是住院孕妇腹痛的常见的原因之一。
图 16. 图为显微镜下尿沉渣检查可见白细胞（黄色箭头）和细菌（红色箭头）（图片来源：维基共享资源）
10. 圆韧带疼痛
圆韧带疼痛是牵拉腹腔内固定子宫的圆韧带引起的。无意识的韧带收缩或痉挛，通常会引发一阵剧痛。随着子宫的增长，韧带牵拉邻近的神经纤维从而引起疼痛。
图 16. 图示为子宫韧带示意图，箭头所示为子宫圆韧带（图片来源：Henry Vandyke Carter）
超声是最经常使用的用于评估孕妇腹部情况的检查方式。有限的辐射暴露不会导致损害胎儿。 如果需要多个诊断程序是，低于 50 mGy 的辐射不会增加胎儿畸形或流产风险。故妊娠期患者应注意不要因此而延误治疗。
表 1. 常用检查项目对胎儿辐射暴露剂量估量表（表格来源： McCollough 等）
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