呼吸系统病人的护理

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呼吸系统疾病病人的护理

一、常见症状护理

（一）咳嗽、咳痰的护理（★★★）

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。

1.护理评估

（1）病史

1）诱因 有无受凉、气候变化、粉尘吸入、服用血管紧张素转换酶抑制剂或精神因素等。

2）咳嗽

突然出现的干性或刺激性咳嗽多是急性上、下呼吸道感染初期的表现；

比较重的干咳常见于咳嗽变异型哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤等；

慢性肺间质病变，常表现为持续性干咳；犬吠样咳嗽见于会厌、喉部疾患或异物；

金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管；

嘶哑性咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。

3）咳痰 评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；脓性痰常常是气管、支气管和肺部感染的可靠标志；慢性支气管炎、支气管扩张咳嗽常于清晨或体位变动时加剧，且排痰量较多。

痰液颜色改变常有重要意义，如肺结核、肺癌、肺梗死出血时呈红色或红棕色，铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷白杆菌肺，痰有恶臭味常见于厌氧菌感染。

4）伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难、烦躁不安、说话困难等表现。

5）心理-社会反应 有无焦虑、抑郁等不良情绪反应；是否对病人的日常生活和睡眠造成很大的影响。

【巧妙记忆】 红色或棕红色——肺结核、肺癌、肺梗死出血；铁锈色——肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色——阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫——急性肺水肿；砖红色胶冻样——克雷白杆菌肺；恶臭味——厌氧菌感染。

（2）身体评估

1）一般状态 有无体温升高、脉率增快、血压异常，意识障碍。

2）体位与皮肤黏膜 是否有口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动，咳嗽时痛苦表情；是否有强迫体位，如端坐呼吸。

3）胸部 有无呼吸速率、节律和深度异常，胸廓两侧运动是否对称，是否有肺泡呼吸音改变及异常呼吸音，有无干、湿哕音等。

（3）实验室及其他检查

痰液检查有无致病菌；血气分析有无PaO2下降和PaCO2升高；肺功能测定有无异常。

2.护理措施

（1）环境

为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。维持合适的室温（18～20℃）和湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。

（2）饮食护理

慢性咳嗽者，能量消耗增加，应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。注意病人的饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道防御能力。每天饮水1500ml以上，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出。

（3）病情观察

密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检。

（4）促进有效排痰

1）深呼吸和有效咳嗽 适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人，有助于气道远端分泌物的排出。

指导病人掌握有效咳嗽的正确有法：

①病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5s，继而缩唇，缓慢通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3～5s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。

②经常变换体位有利于痰液咳出。

③对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛剂，30min后进行深呼吸和有效咳嗽。

2）吸入疗法 分湿化和雾化治疗法，适于痰液黏稠和排痰困难者。临床上常在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入。注意事项如下：

①防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，治疗后帮助病人翻身、拍背，及时排痰。

②避免降低吸入氧浓度：尤其是超声雾化吸入。可提高吸氧尝试或用氧气驱动的喷射式雾化吸入。

③避免湿化过度：过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。湿化时间一般以10~20min为宜。

④控制湿化温度：一般应控制在35~37℃。温度过高可引起呼吸道灼伤，损害气道黏膜纤毛运动；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。

⑤防止感染：按规定消毒吸入装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道交叉感染。

3）胸部叩击 适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血—低血压及肺水肿等病人。

①方法：病人侧卧或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1~3min，每分钟120~180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。

②注意事项：听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿啰音，明确病变位置。宜用单层薄布保护胸廓部位，叩击时避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链、纽扣等。叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以5~15min为宜，应安排在餐后2h至餐前30min完成，以避免治疗中发生呕吐；操作时应密切注意病人的反应。操作后病人休息，协助做好口腔护理，去除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化。

4）体位引流 适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近1～2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。

5）机械吸痰 适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意事项：每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min；吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低；在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症；严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。

（5）用药护理

遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，静滴、口服、雾化吸入，掌握药物的疗效和不良反应。不滥用药物，如排痰困难者勿自行服用强镇咳药。

【巧妙记忆】 深呼吸和有效咳嗽利排痰，痰液粘稠时要吸入，排痰无力者胸部锤击，痰量较大时体位引流，意识不清者机械吸痰。

（二）咯血的护理（★★★）

1.病因

（1）呼吸系统疾病 支气管扩张症、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌、急性支气管感肺

炎等。

（2）心血管疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭等。

（3）其他 如血液病等。

2.临床表现

临床上咯血量分为痰中带血、少量咯血<l00ml/d、中等量咯血100～500ml/d、大量咯

血>500ml／d或一次300～500ml。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。

咯血前常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆，咯出的血色多为鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。可有出血部位呼吸音的减弱和（或）湿啰音。大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。咯血的主要并发症是休克和窒息。大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张。喉部有痰呜音或喷射性大咯血突然中止，多是窒息的先兆表现，若出现表情恐怖、张口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生窒息，如不及时抢救可因此而死亡。

3.措施

（1）心理护理

病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并作必要的解释，取得病人配合治疗。

（2）安静休息

避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，

少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。

（3）药物应用

1）止血药物：咯血量较大者常用垂体后叶素5～10U加入1 0%葡萄糖注射液40ml缓慢静脉推注，或继续用垂体后叶素1 0～20U加入1 0%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。冠心病、高血压及妊娠者禁用。

2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5～l0mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。

3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。

4）饮食 大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

（5）窒息的预防及抢救配合

1）密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。

2）准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。

3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。

（三）肺源性呼吸困难的护理（★★★）

1.病因

肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。常见于COPD、支气管哮喘；喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；肺炎、肺脓肿、肺瘀血、肺水肿、肺不张、肺栓塞等疾病；也见于胸廓疾患、膈运动障碍等。

2.临床分型

（1）吸气性呼吸困难：吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷，常伴干咳及高调哮鸣，多见于喉水肿、痉挛，气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。

（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、COPD等。

（3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。常见于重症肺炎、重症肺结核、特发性肺纤维化、大量胸腔积液和气胸等。

2.护理评估

（1）病史

1）起病缓急 突发者多见于呼吸道异物、张力性气胸等；起病较急者应考虑肺水肿、肺不张、气胸、大叶性肺炎；起病缓慢者多为COPD、慢性肺源性心脏病、肺结核等。

2）有无诱因 支气管哮喘发作可有过敏物质接触史；与活动有关者常见于心脏疾病、慢性肺源性心脏病、间质性肺疾病；自发性气胸者多有过度用力或屏气用力史。

3）年龄、性别 青年人多为肺结核、胸膜疾病；女性突发呼吸困难应考虑癔症；老年人多为肺癌、COPD、冠心病等。

4）伴随症状 有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等。

5）活动情况 中度以上体力活动引起的呼吸困难为轻度，轻度体力活动所致的呼吸困难为中度，休息时也有呼吸困难为重度。

6）心理反应 有无紧张、疲乏、注意力不集中、失眠、抑郁、焦虑或恐惧。

（2）身体评估

1）神志 是否烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷。

2）面容与表情 是否有表情痛苦、鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸。肺气肿病人常缩唇吹气，缺氧引起呼吸困难常有口唇发绀。

3）呼吸的频率、深度和节律 轻度呼吸衰竭时呼吸可深而快，严重时呼吸浅而慢；神经精神性呼吸困难常出现慢而深的呼吸、潮式呼吸或间歇呼吸。

4）胸部 是否有桶状胸，双肺肺泡呼吸音减弱或消失，干、湿啰音等。

（3）实验室及其他检查 动脉血气分析有助于测定低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度和类型。

3.护理措施

（1）气体交换受损

1）环境与休息 提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度要适宜。哮喘病人室内避免湿度过高、有过敏原。病情严重者应置于重症监护病房。

2）病情观察 动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型。有条件可监测血氧饱和度、 动脉血气变化，及时发现和解决病人异常情况。

3）心理护理 呼吸困难可引起病人烦躁不安、恐惧，而不良情绪反应可进一步加重呼吸困难。因此，医护人员应陪伴病人身边，安慰病人，使其保持情绪稳定，增强安全感。

4）保持呼吸道通畅 具体措施见本节“咳嗽与咳痰”部分。

5）用药护理 遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。

6）氧疗和机械通气的护理 根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解症状。

（2）活动无耐力

1）休息和活动 合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，如病情许可，有计划地增加运动量和改变运动方式，逐步提高肺活量和活动耐力。

2）舒适体位 采取身体前倾坐位或半卧位，可使用枕头、靠背槊或床边桌等支撑物，以病人自觉舒适为原则。避免紧身衣服或过厚盖被而加重胸部压迫感。

3）呼吸训练 如指导慢性阻塞性肺气肿病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间，使气体能完全呼出。

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