急性肺水肿的诊断 处理及护理

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急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内，形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合症。是临床急症之一，其诊断及治疗策略有哪些？

　　临床表现

　　1）、间质水肿：呼吸困难、焦虑、心悸，端坐呼吸，轻低氧、痰血症、少许肺底水泡音。

　　2）、肺泡水肿：重呼吸困难、紫绀、皮肤苍白湿冷，咳剧、泡沫痰、水泡音密集，广泛，随体位而变，变化快，PaO2↓↓，晚期休克、呼衰，MODS→死亡。

　　辅助检查

　　胸片：

　　1）、肺水肿前期：肺上野静脉血管扩张，下野清晰。

　　2）、间质水肿期：①袖口症、②KerleyA、B、C、D线、③叶间、肋膈等胸膜下积液、④肺门增大模糊（非蝶状）。

　　3）、肺泡肺水肿--蝴蝶翼影即双肺散在斑片影、大片影，长期侧卧，可出现局部、单侧肺水肿。

　　血气：PaO2↓，V/Q比值↓（小气道陷闭，顺泡通气↓）；PaCO2-早期可有↓，晚期肺泡液及小气道功能↓，气流受限，PaCO2↑。

　　血流动力学：肺毛细血管楔压（正常20-25mmHg）在心源性肺水肿↑，非心源者↓。而P（A-a）O2及Qs/Qt,非心源者升高。

　　肺功能：TLC、FVC、FEVE、DLCO，顺应性，闭合气量均有降低。

　　诊断和鉴别诊断

　　肺水肿为症候群诊断要点是病因，临床症状，体征、X光表现、低O2血症，但病因诊断是要谨慎的。

　　1、非心源性肺水肿与心源性肺水肿鉴别

症状、体征、BNP监测。

　　2、心源性肺水肿临床分期

　　①发病期-急，焦虑、脉数、苍白、肺门阴影重；

　　②间质肺水肿-气短重、泡沫痰发绀、端坐呼吸、肺底水泡音

　　③肺泡肺水肿--频咳、气憋、粉泡沫痰且量大、发绀、奔马率、满布水泡音

　　④休克期--脉细数、血压↓，发绀重，冷汗，意识障碍，肺水泡音虽有减少，但予后差

　　⑤临终期--濒死状态。

　　治疗

　　1、非心源性肺水肿：

　　1）、纠正缺氧：鼻导管、面罩、无创通气，辅助呼吸（指征：R>35次/分钟，吸氧PaO2<50mmHg,鼻导管、面罩不能纠正缺氧，机械通气。

　　2）、降低血管透透性常酌情使用用糖皮质激素3-5天，起到抗炎，促进水肿吸收，保护Ⅱ型肺泡上皮细胞，稳定肺泡沫，治疗原发及继发霉菌、细菌等感染。

　　3）、消除肺水肿液：肺血管扩张剂，如酚妥拉明与山莨菪碱、 硝普钠及利尿剂和低盐、蛋白、速尿、利尿酸钠，丁尿胺等多用于心源性肺水肿；非心源者毛细血管损伤，液体外溢血容量不足，以慎用，少量用利尿剂而白蛋白可用。

　　4）、病因治疗

　　5）、监护：支持疗法及并发症治疗，如抗休克，酸碱水电平衡，抗感染，预防MODS。

　　2、心源性肺水肿治疗

　　1）病因治疗即心脏疾患治疗、纠正缺氧，减少肺血容量，降低肺循环压力、增加心脏收缩力，改善心肌代谢、降低毛细血管透道性，肾皮、维丙等、、纠正心源休克，肺及其它部位感染，纠正水电、酸碱失衡。

　　2）、减少肺血容量，降低肺循环压力：①减低后负荷-硝普钠，酚妥拉明、硝甘、②减轻前负荷：垂腿坐位，吗啡、杜冷丁，静脉扩张剂如硝甘、硝酸异山梨醇酯，冬眠灵，快速利尿剂，四肢轮流止血带，气囊减少下肢血流回形，静脉放血。

　　3）、增加心脏收缩力，改善心肌代谢包括快速强心药：毒K、 西地兰，非苷类强心药（多巴胺、多巴粉丁胺、氨力农、米力农、胰高血糖素，应用主动脉内囊反博术）。

　　预后

非心源性肺水肿由于病因病情不同予后差异甚大，如复张后肺水肿与ARDS。而心源性者其病情变化快，由原发病情及治疗情况不同，予后往往不同。但往往是骤然发病，急速变化，生死一瞬间。

急性肺水肿的护理

（1）立即停止输液，通知医生，病人取端坐位，双腿下垂
（2）给予高流量氧气吸入， 用20%～30%乙醇湿化氧气
（3）遵医嘱给予镇静剂，强心剂，利尿剂和扩血管药物
（4）必要时用止血带或血压计袖带轮流适当加压四肢

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