出口梗阻型便秘

导语：出口梗阻型便秘又称直肠型便秘或盆底肌功能不良，是指排便出口附近组织、器官的改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。出口梗阻型便秘占慢性便秘的60%左右。临床分为三型：直肠无力型或称弛缓型、痉挛型、肠外梗阻型。三种类型可单独发病，也可同时发病。常见直肠黏膜内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征同时发生者。本病以青壮年女性为多见，直肠无力型便秘多见于老年人。

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病因

出口梗阻型便秘的具体发病机制目前尚不十分明确，可能由于盆底肌功能紊乱，排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张，反而收缩，张力更高，以致肛门口不松弛，则大便不能排出。盆底异常多见于直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等，且上述症候群可以互相影响。

临床分型

1.盆底松弛综合征（直肠无力型或称弛缓型）

包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；

2.盆底失弛缓综合征（也称痉挛型）

包括耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓征等；

3.肠外梗阻型

如子宫后倾、盆腔肿瘤、炎症、盆底疝。

临床表现

出口梗阻型便秘的主要表现为：

1.排便费力，有不尽感或下坠感，排便量少，有便意或便意缺乏。

2.肛门直肠指检时肠内可存有泥样粪便，用力排便时，肛门外括约肌呈矛盾性收缩。

3.结肠传输试验中，72小时多数标志物滞留在直肠内。

4.肛门直肠测压时显示：用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。

检查

1．专科检查

（1）视诊 视诊可无阳性体征，也可伴发外痔等肛门疾病。

（2）直肠指诊 直肠前突患者在直肠指诊时可触及直肠前壁圆形突向阴道的薄弱区，用力排便时更加明显，指尖感觉肠壁张力减退，指针结束时肠壁复原缓慢或不能复原。直肠黏膜内脱垂患者取蹲位或侧卧位，做排便动作，可触及直肠腔内黏膜折叠堆积，柔软光滑，上下移动，有壅阻感，内脱垂部分与肠壁之间有环形沟。会阴下降综合征的患者在静息期的肛管扩张力减退，嘱患者做随意收缩时，肛管收缩力明显减弱。盆底失弛缓综合征的患者肛管张力较高，需用力方能通过肛管。肛管较长，耻骨直肠肌肥厚、呈痉挛状。模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩，常称为“反常收缩”。

（3）乙状结肠镜或肛门直肠镜检查 直肠黏膜内脱垂及会阴下降综合征的患者稍加腹压即可见直肠黏膜下堆积，似瓶塞样突入镜筒开口。在直肠肛管交界出现环形或子宫颈状黏膜内折。直肠镜可见直肠黏膜过多，用力排便动作时可见嵌入镜腔或出现于齿线下方，患者可见黏膜水肿、质脆、充血、或有溃疡、息肉等病变。

2.排粪造影

通过排粪造影检查可了解本病患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常，从而筛选并指导患者下一步是否需行手术治疗，并评估手术方案。

3.肛管直肠测压

通过肛管直肠测压，测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标，可以了解排便时肛管直肠压力的改变，从而协助诊断及评价疗效。

4.结肠传输试验

吞服不透X线标志物——钡条20根，72小时摄X线立位腹平片1张，根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型。可以帮助鉴别出口梗阻型便秘、慢传输型便秘和混合型便秘。

5.肌电图

通过本检查，可以帮助鉴别本病的类型，以便指导临床治疗。

6.球囊逼出试验

将一与导管相连的球囊放入直肠中，用50ml温水充盈，让患者以正常排便姿势排出球囊。超过5分钟为异常。该试验可以帮助鉴别失禁与出口梗阻型便秘：如肛门括约肌受损或无括约功能，球囊可自行滑出肛门，或轻微的增加腹压后即可将球囊排出，则诊为肛门失禁；如果超过5分钟球囊不能排出，则考虑为出口梗阻型便秘。

治疗

治疗目的主要是缓解症状和恢复规律性排便。

1.一般性治疗

包括高纤维素饮食、适当增加体育活动，对增进肠道功能、促进通畅排便均有一定作用。

2.药物治疗

服用缓泻剂、灌肠、水疗治疗等方法也可起到缓解症状的作用，但对于严重的顽固性出口梗阻型便秘治疗效果有限。肛内局部使用药物治疗有待进一步观察研究。肉毒素局部注射治疗和栓剂肛塞治疗在国内外报道中被提到，对治疗该病有一定疗效。

3.生物反馈治疗

生物反馈主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的功能性出口梗阻型便秘，经过正规的生物反馈治疗，有效率可达70%以上。

4.外科治疗

（1）直肠前突患者 大部分的轻度直肠前突患者宜采用非手术治疗，因为手术很难保证远期效果，而且仅纠正直肠前突并不能解决所有问题。对于直肠前突的外科治疗，传统术式主要为经肛门或经阴道的修补术。虽然临床中先后开创了上述诸多的直肠前突外科术式，但目前仍缺乏较为理想疗效的治疗方法。经直肠修补术不适用于中重度直肠前突，且术后易复发；经阴道修补术创伤大，恢复慢，术后易因感染、出血等并发症而致手术失败，而且无法同时解决直肠黏膜松弛、脱垂等问题。

（2）直肠黏膜脱垂患者 常选用的治疗术式有：经肛门行直肠远端黏膜缝合加硬化技术、胶圈套扎术、经腹直肠固定术、Delorme手术。

此外，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）也被用于治疗直肠前突及直肠黏膜内脱垂。

在出口梗阻型外科治疗中，有时并不局限于单一术式的选择，而应根据患者的实际情况综合治疗。

预后

目前国内尚无统一的诊治标准，一部分患者可以通过改变生活习惯和中医辨证、药物保守治疗得到改善；盆底失弛缓征患者经生物反馈治疗后可一定程度上改善症状；手术治疗是保守治疗无效而采用的不得已的治疗手段，目前治疗效果不尽相同。

预防

1.养成定时排便的好习惯

晨起和早饭后排便，可以增加腹压，帮助粪便顺利排出。

2.避免过久蹲厕

克服久蹲看书、看手机、看报或吸烟的不良习惯。

3.健康饮食

每天要多吃富含纤维素类的食物，比如新鲜水果和蔬菜、粗粮等。可以适量食用蜂蜜、黑芝麻等有润燥作用的食物；多饮水，非合并糖尿病的患者每日清晨可空腹喝蜂蜜水1杯（250ml左右）。有肛门疾病的患者尤其要忌酒和辛辣食品。

4.温水坐浴

每天可以将臀部泡在温水中约15分钟，有助于促进患部的血液循环。

5.肛门保健操

用力上提并收缩肛门，保持上提及收缩状态到自己的极限，然后慢慢地放松肛门，这样一收一放是一次。建议每组做20～30次收放动作，每天做3组。要点是上提收缩时要迅速用力，放松时要缓慢。

6.及时就医，积极治疗

使用药物治疗，无论是中药还是西药，都应注意：

（1）避免单品种药物长期服用，应间断服药，根据身体情况适当调整用药种类。

（2）注意慎用或避免长时间使用含酚酞、蒽醌类的刺激性泻药，如含大黄的泻药。动物实验显示，长期使用这类药物可能导致不可逆的肠神经损害，而加重便秘。

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