临床医学基础知识重点：高血压的治疗
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高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。好医生（微信公众号：HYS980151516）帮助大家梳理临床医学基础知识重点-高血压的治疗，以便大家更好地复习和记忆。
治疗目标
目前一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg。
对于合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，尽管近期一些指导建议血压控制目标值<130/80mmHg，但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压控制目标为140/90mmHg。
对于老年高血压患者，建议控制在<150/90mmHg;老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。
药物治疗
1.降压药物应用基本原则
(1)小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。
(2)优先选择长效制剂 尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2～3次，以达到平稳控制血压的目的。
(3)联合用药 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。
(4)个体化 根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。
2.降压药物种类
目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β-受体阻断剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括外周交感神经递质再摄取抑制剂，例如利血平;中枢α-受体激动剂，例如可乐定;α-受体阻断剂，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
(1)钙通道阻滞剂 以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。
此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。
(2)ACEI 此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。
ACEI及ARB类药物与保钾利尿剂、补钾剂、含钾替代盐合用及有肾功能损害者，可能出现高钾血症。
禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
(3)ARB 此类药物对于高血压患者同样具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ARB的适应证同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者。
禁忌证也同ACEI。
(4)利尿剂 吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。小剂量氢氯噻嗪(6.25～25mg)对代谢影响很小，与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。
噻嗪类利尿剂痛风者禁用;高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。
保钾利尿剂在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。
螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
(5)β-受体阻断剂 主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。
高度心脏传导阻滞为禁忌证。非选择性β受体阻断剂禁用于哮喘患者。
长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。
(6)α-受体阻断剂 不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防直立性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。直立性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
3.降压药的联合应用
(1)联合用药的适应证 Ⅱ级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物。
(2)联合用药的方法 两种药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。
①ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂 利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。
②二氢吡啶类钙通道阻滞剂(D-CCB)加ACEI或ARB 前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。小剂量长效D-CCB加ACEI或ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
③钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂 D-CCB加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。
④二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂 前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。
我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是D-CCB加ARB;D-CCB加ACEI;ARB加噻嗪类利尿剂;ACEI加噻嗪类利尿剂;D-CCB加噻嗪类利尿剂;D-CCB加β受体阻断剂。
⑤三药联合的方案 二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
⑥四药联合的方案 主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。
特殊人群的降压治疗
1.老年人
老年人高血压的特点是收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大;血压波动性大，容易出现直立性低血压及餐后低血压;血压昼夜节律异常，白大衣高血压和假性高血压相对常见。
老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下。过低血压会引起头晕、跌倒等问题。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。
2.儿童青少年
儿童青少年原发性高血压表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，与肥胖密切相关。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。
绝大多数儿童与青少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压控制目标。但如果生活方式治疗无效，出现高血压临床症状、靶器宫损害、合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗。
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物，利尿剂、β受体阻断剂和α受体阻断剂因为不良反应的限制多用于儿童青少年严重高血压患者的联合用药。
3.妊娠高血压
非药物措施(限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松)是妊娠合并高血压安全有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。
妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。
在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130～140/80～90mmHg。
常用的降压药物有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平;硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。
(四)高血压合并其他疾病
高血压对于合并脑血管病者，降压治疗的目的是减少脑卒中再发。对老年患者、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重体位性低血压患者应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。
对于合并心肌梗死和心力衰竭患者，首先考虑选择ACEI或ARB和β受体阻滞剂，降压目标值为<130/80mmHg。
慢性肾功能不全合并高血压者，降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。ACEI或ARB在肾功能不全早、中期能延缓肾功能恶化，病情晚期有可能反而使肾功能恶化。
2型糖尿病往往较早就与高血压并存， ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，可作为首选，降压目标为<130/80mmHg。
对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者(H型高血压)，需同时考虑控制血压和同型半胱氨酸血水平，适量补充叶酸与维生素B6和维生素B12，降低血浆同型半胱氨酸水平。