急性胰腺炎：最新的病因
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在第46届美国胰腺病学会上，超过500名研究人员利用4天时间讨论了胰腺主要疾病的病因，诊断，和治疗。本篇文章总结了有关急性胰腺炎的一些会议，侧重于潜在的风险因素。药物诱导的胰腺炎，一个公认的是由暴露在很多不同类型药物下引起的疾病，在这次会议上没有讨论。医脉通整理如下：
急性胰腺炎
急性胰腺炎的患病率为40-60新发病例/100000人/年——使得胰腺炎成为胃肠疾病患者住院的最常见原因。这一统计数字，基于管理医院的出院数据，可能估计过高，因为在一些患者中诊断只建立在血清淀粉酶升高的入院标准上，可能不能达到更为严格的确立急性胰腺炎诊断的必要标准。急性胰腺炎的发病率随地区而不同，因为胰腺炎主要风险因素的发生频率不同。
胰腺炎的发生频率随时间变化吗？在过去二十年英国的一项基于人群的综合实践数据库收集的数据显示，急性胰腺炎的发生频率几乎翻倍[1]。在男性和女性中都发现了这种急剧增加。这种增加可能与肥胖发生率增加及饮酒数量增加有关，而肥胖与胆结石强烈相关。胰腺炎增加的发现也在其他基于医院出院数据的报告中指出。
性别和种族与胰腺炎的发生频率也相关。尽管急性胰腺炎的整体发病率在男性和女性中相似，但胆石性胰腺炎在女性中更常见，而急性酒精性胰腺炎在男性中更常见。种族也是一个重要因素：原因目前不明，黑人患者的急性胰腺炎是白人患者的三倍[2]。
胰腺炎的风险因素
酒精和胆结石通常是胰腺炎最常见的原因，但随着时间推移，了解到急性胰腺炎的病因变得更为复杂。
这次会议上几个演讲者强调了单一风险因素作为导致急性胰腺炎致病因素的定义不再正确。为什么？临床医生非常清楚只有小部分胆结石患者发展为急性胰腺炎，少于5%的酗酒者发展为胰腺炎。因此除了这些众所周知的致病因素，其他不完全确定的敏感因素必须包含其内。
酒精和胰腺炎
酒精长期地被认为是急性胰腺炎最常见的原因之一，酒精对胰腺的影响是剂量相关的：一个人喝的酒越多，风险就越大。发展为急性胰腺炎必要的饮酒量有临界水平吗？发展为酒精相关胰腺炎的患者通常有每天喝四到五杯酒长达20年的历史[3]。这解释了为什么酒精性胰腺炎在35岁前很少发生。实际的酒精相关细胞效应导致胰腺炎还未完全弄明白，但一个常见理论是长时间暴露于酒精导致一种起源于腺泡细胞潜在的炎症反应。持续过量饮酒可能阻碍了炎症级联反应降解，导致复发性胰腺炎并最终导致慢性胰腺炎——一种不可逆过程[4]。
酒精的类型是胰腺炎发生的一个重要考虑因素吗？这个问题需要其他的研究，但最安全和最可能的假设是酒精相关胰腺损害取决于乙醇消耗的总数量，而不是酒精的类型：大量的啤酒或葡萄酒可能与摄入相同数量乙醇的烈酒形式具有相同的风险。
胆源性胰腺炎
胆石病约占所有胰腺炎病因的40%；女性中，胆源性胰腺炎比酒精性胰腺炎更常见。最简单的解释是机械性梗阻导致腺泡细胞损害。因为胆结石与肥胖强烈相关，因此观察的急性胰腺炎风险增加可能部分由目前全世界肥胖盛行驱动。
胆结石的大小与胰腺炎的风险相关，因为更小的胆结石更可能进入胆总管。胆结石＜5mm的患者比有更大胆结石的患者患急性胰腺炎的风险高四倍[5,6]。
降低胆源性胰腺炎反复发作次数的一个有效方法是当患者的胆源性胰腺炎初次发作时施行早期腹腔镜胆囊切除术。不仅是通过避免再次住院而变得经济有效，这也避免了额外的、不必要的胰腺炎发作的可能性，而这能导致慢性胰腺炎[7,8]。
吸烟
在这次会议上，多个报告强调了吸烟作为胰腺炎的一个风险因素的新型理解。尽管在30年以前报道过，最初的报告受到了质疑[9]。现在，在个体报告和一项包含3690个病例和超过400000对照的meta分析的基础上，有力证据表明与非吸烟者相比，吸烟使急性胰腺炎的风险增加50%-70%[10]。其他的证据来自动物模型，其中香烟暴露或暴露于香烟提取毒物增加了急性胰腺炎的风险。会议上的几位演讲者强调了很多临床医生不了解吸烟-胰腺炎的关联，当为患者避免胰腺炎额外发作的策略提建议时不能提到戒烟的重要性。
遗传因素
单基因疾病很少引起急性胰腺炎。最仔细研究的遗传学疾病是遗传性胰腺炎，通常由阳离子胰蛋白酶原基因（PRSS1）突变引起，是一种常染色体显性遗传病。遗传型胰腺炎的症状与其他类型的急性胰腺炎类似，在20岁之内发作，最终进展为慢性胰腺炎和胰腺癌。
CFTR（引起囊性纤维化的基因）异常可发现于急性胰腺炎患者，在特发性胰腺炎患者中尤其常见。在最近的一篇报告中，CFTR突变被认为在约25%的特发性胰腺炎患者中导致胰腺炎[11]。
因为大多数暴露于已知风险因素的人没有发展为胰腺炎，因此毫无疑问有很多其他遗传因素或单独或更可能作为敏感因子一起来增加了胰腺炎的风险。寻找易感基因是胰腺炎研究的一个近期焦点。
多个风险因素的作用
在20世纪的大多数时间内，急性胰腺炎的原因被认为是单因子的——要么是由于酒精或胆结石，要么在一些患者中是无法确定的“特发性”原因。胰腺病学家目前相信一种或多种生活方式因素与背景遗传因素一起解释了胰腺炎的大多数病例。
一个很好的相互作用例子在吸烟和饮酒联合对胰腺炎风险中可见到。吸烟和饮酒的患者患胰腺炎的风险更高；这在两种最轻饮酒类型的饮酒者中尤其如此，而吸烟使酒精相关胰腺炎风险增加1倍以上[12]。
从急性到慢性胰腺炎的进展
急性胰腺炎的单次发作通常是自限的，孤立事件，尤其在胆石相关胰腺炎患者中。但如果潜在病因未识别或未治愈，患者会发生复发性急性胰腺炎（RAP）。每次发作对胰腺有累积损伤；最终，在RAP反复发作后，患者将发展为慢性胰腺炎——一种不可逆疾病。这个发生有多频繁？一项最新的基于14项研究的meta分析提供了有帮助的信息[13]。急性胰腺炎发作一次以上后慢性胰腺炎的总患病率为10%——一个惊人的高数字。一个重大发现是男性比女性更可能发展为慢性胰腺炎，但发作的年龄和严重程度不是风险因素。但通过风险因素暴露分析时，胆石性胰腺炎患者的慢性胰腺炎患病率只有9%，对比酒精或吸烟相关胰腺炎患者，各自的风险相似，为65%和61%。
急性胰腺炎的预防
预防疾病通常在发生后能更好地管理疾病。减少发生急性胰腺炎风险的策略是什么？如果一个人饮酒遵循已经确立的指南，设置饮酒上限在男性每天约2杯酒，女性每天1杯酒[14]，发展为酒精性胰腺炎的风险应该最小。
戒烟也是降低急性胰腺炎负担的另一种方式。临床医生只在最近才了解到吸烟作为急性胰腺炎病因的作用；他们需要告诫所有急性胰腺炎患者戒烟的重要性。
饮食能改变胰腺炎的风险吗？避免肥胖降低胆结石的发生频率，减少了发展为胆石性胰腺炎的可能性。一项基于超过80000名患者的瑞典队列研究调查了饮食对胰腺炎的影响，发现增加摄食蔬菜对非胆石性胰腺炎风险的强烈保护性作用[15]。惊人的是，增加摄食水果没有起到类似的保护性作用（如下图所示）。
总结
这个会议的主要目标是描述急性胰腺炎的自然史，为避免这个疾病的进展制定策略。幸运的是，大多数急性胰腺炎患者为轻型，只需要短期住院。少于5%的在有经验中心治疗这个疾病的患者发展为严重的、威胁生命的疾病，需要重症监护。揭开潜在的风险因素对避免进一步发作和预防进展为复发性发作并最终导致慢性胰腺炎是必要的。因为不是所有的公认危险因素患者都发展为胰腺炎，我们需要关于遗传性突变和已知风险因素间相互作用的其他研究。个体化用药的发展有潜力更好地诊断和治疗胰腺炎患者。
本次会议的一些关键要点是：
◆急性胰腺炎应被认为是一种由一个或多个风险因素连同敏感因素引起的多因素、复杂性疾病。
◆急性胰腺炎的很多风险因素是可更改的，为降低疾病影响提供了机会。
◆吸烟加重了酒精相关对胰腺的损害。来自动物实验和人类研究的证据目前将吸烟与所有三种类型的胰腺炎——急性、复发性和慢性胰腺炎联系到一起。
◆如果潜在风险因素未识别和未治愈，急性胰腺炎能进展到复发性，然后进展到慢性胰腺炎。