结直肠手术需要术前肠道准备吗？
来源：SIFIC官微
检索：陈文森 译者：王广芬
审核：陈文森
预防手术部位的感染可能是降低医疗费用最直接的方法，通常尝试采用集束化预防措施来减少手术部位感染的发生和病人的不适感。在这个简要的综述中，作者强调了一些虽然相对容易建立，但必须严格执行的策略和流程。在使用时要求结合起来和全部考虑，这样可能会减少结直肠手术SSI的发生率，但也可能有益于所有手术。这些多数建议和个人喜好都有强大的临床和/或实验室证据基础。
（一）术前准备
外科医生必须权衡这些优势和手术的紧迫性。
1.皮肤准备。
为减少皮肤菌群引起的手术部位感染的发生，我们认为一个医院的术前皮肤准备方案应适用于所有手术，虽然结直肠手术手术部位感染的主要致病菌是肠道细菌。对于择期结直肠手术，我们建议术前2天，用洗必泰毛巾从腋下到腹股沟擦浴2次。若无法做到，建议患者术前沐浴。
2.预防性使用抗生素可以有效减低SSI发生率，被认为是一些手术的实践标准，比如关节置换手术和心脏手术。
同样在结直肠手术中预防使用抗生素也特别有效。抗生素给药时机、剂量、品种选择都非常重要，同时还要考虑到患者体重、医院抗菌谱、失血量及手术时间。简单地说，抗生素的使用应在皮肤切开前60分钟内滴完（个别例外）；对于体重高于平均值的病人，应当加大用药量，根据术中失血量及抗生素半衰期决定是否术中追加给药。没有数据支持术后预防性使用抗生素对预防SSI有效。
3.择期手术是否术前肠道准备是有争议的。
目前很清楚，单纯机械性肠道准备不能预防术后SSI的发生，但是一些研究表明机械性肠道准备联合口服非吸收性抗生素对预防SSI有效。患者进行这样的肠道准备后，担心可能会增加艰难梭菌的感染有点杞人忧天。只口服非吸收性抗生素无机械性肠道准备的肠道准备无相关数据说明。我们建议，除静脉预防性使用抗生素，所有符合计划安排的择期结直肠手术患者，应进行机械性肠道准备联合口服非吸收性抗生素的使用。
4.目前令人信服的实验和临床证据表明，最大化提高伤口组织氧张力能减少SSI的发生率。
术中加温输液，使用水循环式或充气式保温毯维持术中体温，是标准的腹部手术护理。也有数据表明术前保温可以有效维持术中体温，从而进一步降低感染风险。术前保温、增加吸入氧浓度，这两种干预协同作用，维持组织较高的血氧含量，很可能减少SSI的发生。我们建议所有手术做好术前保温和增加吸入氧浓度，在麻醉复苏室应保温和持续吸氧2小时。患者拔出气管插管后最好使用呼吸面罩吸氧，如果患者很难接受，至少使用简单的加湿吸氧面罩吸氧2小时。
5.含水和酒精成分的手消毒剂已逐步取代传统的刷手。
一些对比研究表明两者效果没有差异。我们唯一的建议在使用这些手消毒剂时应密切关注厂商说明。
（二）在手术室
1.不应该剃除毛发。
如果毛发影响手术操作，应在手术室外剪去毛发。洗必泰醇、聚维酮碘、或聚维酮–酒精可用于皮肤准备。虽然结直肠手术使用洗必泰醇消毒不多，但似乎洗必泰醇略优于聚维酮碘。我们推荐使用洗必泰醇，醇类快速普遍杀菌作用结合洗必泰持久杀菌形成快速持久杀菌作用。特别是使用洗必泰毛巾早期擦浴。皮肤消毒后待彻底干燥非常重要，可增加消毒效果和防止灼伤。
2.通常用手术刀划开皮肤切口而不使用电刀。
因为没有令人信服的研究支持使用哪种刀对预防SSI更好，再加上能源和电刀管理有很大可变性，我们强烈建议使用冷刀。
3.手术过程中切口创面保护很重要。
虽然手术切口贴膜对SSI预防没有确凿数据，但应该只使用含抗菌粘结剂的手术薄膜。不过，开放性伤口及微创手术使用切口保护器对手术切口的保护效果是有1级证据的。我们强烈建议使用抗菌手术薄膜。个人做法是在切口的边缘覆盖抗生素浸泡过的圈垫和/或毛巾。
4.手术中手套的损发生比例较高。
已被证实手术开始2小时后，有8%-50%手套是穿孔的。虽然预防性使用抗生素可部分缓解，术中手套破损对SSI的影响，但是我们建议所有手术人员，在手术进行2小时候后更换手套。
5.腹部手术切口缝合是手术的重要组成部分之一。
（三）实践技术
采用连续表皮下缝合技术缝合关闭皮肤。用溴酚铋凡士林纱布敷料覆盖伤口，再用棉纱布覆盖。伤口在敷料下的无菌状态肯定差于在手术室。由于常常没有消毒准备，除非病人发热，不建议在在地板上、床上更换辅料。保持敷料清洁、包扎伤口直到病人自由活动。有些医生更愿意每天检查伤口愈合情况。
（四）术后即刻护理
这是前面提到的术前及手术护理的延伸，此外，还有维持血流动力学的稳定，通过适当的血流动力学监测来了解组织灌注及液体管理。就像前面描述的，维持正常体温及增加氧合很重要。
（五）污染伤口的处理
有多少外科医生几乎就有多少种处理明显污染伤口的方法。在一些情况下，开放伤口或延迟闭合可能是最好处理的方法。这里也提供一个处理污染伤口的个人实践：一个做法是在原来闭合的伤口上用布莱克引流管引流，待伤口闭合后，夹闭引流管，从布莱克管道注入广谱抗生素，2小时后打开引流管。因为常会发生化脓，留置引流管10天。
最后，最近“JAMA Surgery‘发表了一篇大型前瞻性随机试验研究，研究结果表明，在结直肠手术而且很可能非结直肠手术时，采用集束化预防措施可减少表浅切口SSI及术后脓毒血症的发生，从而降低手术花费。有趣的是，在深部切口感染、器官腔隙感染、切口裂开、住院天数、30天内再入院或各组间可变的直接成本方面没发现差异性。
结论
尽管已取得了一些进展，SSI仍然是创伤、新发病例、财政损失甚或死亡的主要原因。由于已经对一些过程改进有了抵抗，结直肠手术相关SSI特别难以预防。在这份报告中，我们描述了在结直肠手术中，实验和临床数据证明能有效降低SSI发生率的护理过程，同时也可用于非结直肠手术。通过关注并执行这些策略，统一同质化执行一个普通结直肠手术的集束化预防措施（包括这些策略），并减少差异，手术团队应该能够降低结直肠手术SSI的发生率，推而广之，也可以减少非结直肠手术的手术部位感染发生率。
参考文献
Josef E. Fischer,Ronald Weintraub. Two senior surgeons'view: prevention of surgical site infection associated with colorectal operations.The American Journal of Surgery.2015;209（6）：1107-1110.