假体稳定的髋膝关节周围骨折治疗
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随着髋膝关节人工关节置换手术量的增加，髋膝关节假体周围骨折的数量也在逐年上升。骨质下降和感染会增加假体周围骨折的治疗难度。对于假体松动的假体周围骨折往往需要更换假体进行治疗，而对于假体稳定的假体周围骨折则需要采用不同的手术方法和技巧进行处理。
在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上，来自美国华盛顿大学骨科的 Alton 教授就髋膝关节稳定的周围骨折的最新进展，进行了详细论述，供国内同道参考。
全髋关节稳定的假体周围骨折
全髋关节置换手术是治疗髋部终末期关节炎的常用方法。由于人口老龄化的发展，有更多的患者还是接受全髋关节置换手术治疗，而假体稳定的周围骨折的发生率也在逐渐上升，据文献报道它的发生率介于 0.1%～18% 之间。有一项纳入接近 24000 例患者的单中心大型全髋关节置换的研究，在初次置换和假体翻修手术后的假体周围骨折发生率分别为 1% 和 4%。
根据骨折部位：位于髋臼还是股骨，对假体周围骨折进行初步分类，然后根据假体是否稳定进一步分类。判断假体是否稳定对于术前计划非常关键，对假体松动的骨折进行内固定的治疗就很容易出现失败。而是否进行假体翻修手术需要根据患者的功能需要来决定。
1. 分型
髋关节周围骨折的最常用分型方法是 Vancouver 分型（温哥华分型）。该系统根据下述 3 个因素进行划分：假体稳定性、骨折部位、剩余骨骼质量。根据骨折的解剖部位将假体周围骨折分为 3 类，A 型转子部骨折，B 型假体柄远端周围骨折，C 型假体柄远端骨折（表 1）。
股骨转子部假体周围骨折可以进一步分为大转子周围骨折和小转子周围骨折（分别涉及大转子和小转子）。大转子周围骨折通常会出现大转子部位的骨质吸收，但是由于髋部和大腿周围肌肉的附着还是非常稳定。而单纯的小转子骨折，只要骨折没有延伸进入内侧皮质远端都可以选择非手术治疗。
（2）B 型骨折
型骨折是发生在股骨假体柄远端周围的骨折，根据假体稳定性可以进一步细分。B1 型骨折的股骨假体是稳定的，而 B2 型和 B3 型骨折的假体不稳定。B2 型骨折周围骨量充分，B3 型骨折的周围骨量骨质较差。细致观察 X 线片，以确定是否存在假体松动（假体柄 / 骨水泥 - 骨骼界面和假体柄 - 骨水泥界面的连续性透亮影）。如果怀疑存在假体柄不稳定，那么在术中需假体脱位，对股骨假体 - 骨骼界面的稳定性进行检查。假体翻修手术通常是 B2 和 B3 型骨折的最佳治疗方法。
（3）C 型骨折
C 型骨折位于股骨假体柄远端，通常不会影响假体的稳定性。根据骨折类型和骨折与假体柄的关系，选择不同的切开复位内固定治疗方案。
2. 危险因素
全髋关节假体周围骨折的危险因素可以分为患者相关因素和技术因素两大类。
患者相关因素主要是骨骼质量。骨折的独立危险因素包括年龄增加和女性性别，它们容易造成骨质下降。炎症性关节病会造成骨质下降，例如 Paget 病。此外，随着全髋关节置换患者年龄的上升，发生低能量摔伤的风险也会增加，从而增加假体周围骨折的风险。年轻、活动度大的全髋关节置换患者受到高能量暴力也会造成假体周围骨折。
增加假体周围骨折的技术因素包括翻修手术、假体柄与股骨髓腔直径的匹配度（较大直径假体柄置入较小髓腔的股骨）、术中暴力扩髓、在假体柄尖部进行植骨块的加压、压配型假体柄的加压。
3. 临床评估
在处理假体周围骨折时，除常规评估病史和体格检查之外，医生应重点了解股骨假体是否松动。假体松动的指证包括：受伤前就存在大腿或髋部疼痛、从坐位换为站立或行走时的「启动」痛以及功能降低的表现。假体相关的感染也应进行重点评估，因为它会对处理流程和治疗方案选择造成重大影响。
实验室炎症指标（白细胞计数、血沉、C 反应蛋白）为评估感染的标准检查指标，但对假体周围骨折患者常用处不大，因为无论是否存在感染，由于骨折的存在都会造成上述指标的上升，具有较高的假阳性率（C 反应蛋白假阳性率 45%、血沉假阳性率 31%）。
应了解患者的发热情况以及伤口愈合、伤口引流或者术后全身症状情况（发热、寒战、全身乏力）。在病历中应对上述感染因素进行评估。当临床上高度怀疑存在感染的时候，应该在影像指导下进行关节穿刺，对穿刺物进行革兰氏染色、白细胞计数，并进行至少 5 天的细菌培养。术中冰冻检查对于判断感染也非常重要（每高倍镜下超过 5 个中性粒白细胞就可以诊断为感染）。
在进行术前计划和评估后期手术入路时需要对既往的手术入路和疤痕进行评估。需行骨盆和股骨的标准平片检查。如果存在髋臼假体的松动或者聚乙烯髋臼的过度磨损，则应将患者转诊给经验丰富的关节外科医生。其他方式的影像学检查（CT、MRI 和超声）的用处不大。
4. 治疗原则
只有很少的 B1 和 C 型患者不适合进行手术治疗，大多数需行切开复位内固定手术。最常用的固定方法包括钢缆 - 钢板系统、加压钢板、锁定钢板。在术前计划时必须考虑到术中可能会意外发现假体松动，因此也需要准备翻修的关节假体。
此外，在进行骨折固定时的关键原则包括：保护软组织、减少骨骼血供的破坏。在进行骨折复位时需要细致评估和精心操作以获得解剖复位或者是接近解剖复位的效果。骨折的复位可以提高骨折愈合的几率。
假体周围骨折通常发生于骨质疏松的患者，在进行内固定物的选择时应考虑骨质疏松因素。最常使用的是锁定钢板和螺钉，具有可变角度的锁定螺钉以避免与股骨髓腔内的假体柄发生碰撞，尤其是当股骨远端假体柄直径较大时（图 1）。钢板的强度应足以抵抗骨折愈合前的应力而不断裂。钢缆是钢板和螺钉的有效辅助方法，但是出于生物学的考虑，只应在钢板和螺钉固定无法固定时才考虑进行钢缆捆绑。
图 1 温哥华 B1 型骨折的术后 X 线。采用多角度锁定螺钉固定，并使用环形钢缆在股骨假体柄周围进行捆绑。
根据关节假体造成的应力集中来选择钢板的长度，在解剖允许的情况下，钢板通常要跨过股骨假体柄。术后鼓励患者尽快活动，尤其是这些假体周围骨折患者通常都为老年患者。经过治疗后的患者在术后 8～12 周应进行改良负重（趾触地）的活动以保证骨折愈合。
侧卧位手术可以对整个股骨和髋部外侧进行显露以处理松动的股骨或髋臼假体。通过该体位还可行髋臼假体的翻修或者对髋臼骨折进行固定。通过该入路向远端还可进入股骨远端干骺端，向近端延伸与髋关节的后外侧入路相连。采用该入路，术中透视比较难，但是术野显露的清晰优势要远远胜过透视困难。
没有研究可以证明哪种特定的钢板或者是钢缆固定系统在处理假体周围骨折时，更为优异。近期广受关注的保护软组织型钢板系统用于 B1 型假体周围骨折，取得了较好的骨折愈合率。一项研究以该技术治疗 12 例患者，10 例患者平均在 7 个月内愈合，Harris 髋关节评分优良（85 分，范围 75～94 分）。另外一项研究表明：采用间接复位和经皮钢板固定在术后 5 个月取得了 100% 的愈合率。
此外，也有研究表明：采用动力加压钢板治疗股骨假体周围骨折在 12 周取得了 100% 的愈合率。Buttaro 等推荐结构性植骨加强钢板固定，他们认为植骨有助于提高「内在不稳定性」B1 型骨折的稳定性。Haddad 等单纯采用皮质骨固定或者联合钢板进行固定治疗 B2 型骨折，40 例患者中有 39 例取得了骨折愈合，只有 4 例患者存在小于 10°的畸形愈合。虽然很多学者研究认为在前方使用结构植骨加强固定可以增加固定的生物力学稳定性，但植骨时需考虑软组织破坏增加的可能性。
5. 髋臼骨折
假体稳定的髋臼周围骨折非常少见。需要根据骨折移位程度和骨盆稳定性来选择治疗方法。重点需要保持髋臼假体的稳定。如果髋臼假体不稳定，同时合并新的髋臼骨折，那么需请经验丰富的关节外科医生处理。
膝关节假体稳定的周围骨折
全膝关节股骨远端假体周围骨折通常发生于老年骨质疏松患者的低能量损伤。它的发生率在 0.3%～2.5% 之间，随着老龄化的发展和全膝关节置换手术的增多，其发生率还会不断上升。
1. 分型
通常，膝关节假体周围股骨髁骨折发生在关节面 15 cm 以下或者距离长柄假体 5 cm 以下。Neer 根据骨折移位和假体稳定性，对股骨远端骨折进行分型，但该分型并未考虑全膝关节置换患者。后期有学者对此分型进行了改进，Lewis 和 Rorabeck 增加了全膝关节假体松动的概念，强调进行翻修手术的必要性。Rorabeck 分型：I 型骨折为无移位型骨折，假体完整稳定；II 型骨折为移位型骨折，假体完整稳定；III 型骨折为无移位或移位型骨折，假体松动或者失败。
su 根据骨折部位进行分类。I 型骨折为假体近端的骨折，II 型骨折是从股骨假体周围开始延伸至假体近端，III 型骨折则是骨折从股骨假体末端延伸至股骨远端。
2. 危险因素
全膝关节翻修手术是股骨髁骨折的重要危险因素，根据 Merkel 和 Johnson 的报道，股骨髁骨折的发生率从初次全膝关节置换的 0.6%（26/4596）上升到全膝关节翻修手术的 1.6%（10/637）。该类人群发生股骨髁骨折的其他危险因素包括类风湿关节炎、长期使用类固醇药物、股骨前方切迹异常、神经系统异常。股骨前方切迹 3 mm 时会使得远端股骨的强度下降 29%，从而增加术后股骨远端假体周围骨折的风险。
存在切迹的股骨假体骨折类型与无切迹股骨存在明显不同。存在切迹的股骨骨折通常为短斜形骨折，骨折从切迹前侧皮质向后侧延伸。而无切迹股骨的骨折通常更接近骨干。
3. 治疗目标
无论选择哪种内固定材料来处理假体周围骨折，它的治疗目的都是通过手术干预来促进骨折愈合、重建和维持膝关节的活动、获得无痛的膝关节功能。可接受的临床结果包括：至少屈曲 90°、短缩小于 2 cm、冠状面畸形小于 5°、矢状面畸形小于 10°。虽然由于骨质差、感染风险高、患者合并疾病多等原因，膝关节周围骨折既往曾经大多选择非手术治疗。但是目前对于大多数的患者，手术治疗才是最主要的治疗方法。
非手术治疗的指征包括患者身体情况无法耐受麻醉、不能行走、骨折无移位，但是由于长期制动或者是骨骼牵引不良，大多数的老年患者都会增加肺炎、压疮、功能失调、肺栓塞、膝关节僵硬的发生风险。
4. 患者评估
除了采用创伤标准流程对膝关节周围股骨远端骨折患者进行评估之外，还需要了解和评估是否存在感染。病史方面需关注受伤前膝关节疼痛、僵硬、发热、寒战、全身乏力、伤口愈合问题、膝关节肿胀和发红等情况。并取得初次膝关节置换手术的手术记录，了解假体的型号与生产厂家。股骨假体型号不同，适合进行股骨逆行髓内钉开口的尺寸也不同。同一品牌的假体其远端股骨可以开孔置钉的位置也不同。
膝关节术前平片关注假体周围透亮带，意味着存在假体松动。CT 可以进一步了解股骨远端的骨质和骨量以及假体的稳定性。无论影像学表现如何，在术前计划时应考虑到术中可能会意外发现全膝关节假体松动，从而需要准备翻修用的假体。
5. 内固定选择
在处理全膝关节周围股骨骨折时存在很多种内置入物可供选择。全膝关节假体上端的股骨远端骨折可以使用顺行髓内钉远端锁定或者逆行髓内钉近端锁定进行固定，也可以使用锁定或者非锁定钢板、刀片螺钉、动力髁螺钉系统进行固定。骨质疏松会增加骨折的处理难度，必须评估股骨假体的稳定性，松动的股骨假体需要进行假体翻修手术，通常采用长柄股骨假体进行翻修。
由于增加了生物力学稳定性、降低了骨不连和再次手术的发生率、提高了骨质疏松性骨折的疗效，锁定钢板技术在很大程度上取代了传统的钢板（图 2）。但是由于锁定钢板强度过大，可能会增加骨不连的发生率，据文献报道骨不连的发生率高达 20%。为了解决这个难题，学界研制了对侧皮质锁定技术，有助于促进骨痂形成、提高骨矿物质沉积、增加抗扭转强度。保护软组织的剥离技术和现代的内固定设计降低了对软组织的破坏，提高了骨折愈合率。
图 2 膝关节假体稳定的假体近端股骨远端骨折：A 损伤时正位 X 线片；B 侧位损伤 X 线片。采用外侧股骨远端锁定钢板进行固定： C 术后前后位 X 线片； D 术后侧位 X 线片
如果股骨假体存在可以置入髓内钉的部位，在处理膝关节假体周围股骨骨折时采用逆行髓内钉治疗具有很强的吸引力（图 3）。从理论上讲，采用髓内钉治疗和外侧钢板相比对软组织的影响较小，可以避免膝关节置换手术切口与股骨外侧钢板切口之间形成皮肤桥，在负重时可以分担膝关节假体的载荷，同时患者仰卧位手术可以减少失血和麻醉时间。
大多数的股骨假体存在 11～20 mm 的空间间隙，允许插入大多数标准尺寸的髓内钉。通过股骨假体置入逆行髓内钉的缺点在于对膝关节假体的破坏、加重髓内钉 - 关节假体界面的磨损、术后膝关节僵硬、脂肪栓塞，股骨假体空间间隙较小或者是从股骨假体上重新开口时还会造成金属碎屑。
术后康复锻炼应包括膝关节积极的早期活动以维持最大程度的屈伸活动度。在术后 6～8 周应限制负重，根据患者情况以及骨折类型和医生喜好决定负重时间。
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图 3 膝关节假体稳定的假体近端股骨远端骨折：A 损伤时正位 X 线片；B 侧位损伤 X 线片；C 术后前后位 X 线片，穿过股骨假体采用逆行髓内钉进行固定； D 术后侧位 X 线片
6. 假体周围胫骨骨折
膝关节假体稳定的胫骨周围骨折非常少见。现有的全膝关节胫骨平台假体上，没有空间可以使用髓内钉固定。无论是锁定钢板还是加压钢板，切开复位钢板内固定是膝关节假体周围胫骨骨折的主要治疗方法。如果膝关节假体不稳定，存在关节翻修的手术指征，在术前计划和进行手术时，需邀请经验丰富的关节外科医生共同参与。
结论
随着人口老龄化的发展，会有更多的全髋关节置换和全膝关节置换手术用于临床，而随着假体置换手术的增多，假体周围骨折的发生率也会逐渐增加。
关节假体的稳定性决定了治疗方法的不同。松动的关节假体周围骨折通常需要采用关节翻修手术，而关节稳定的假体周围骨折可以通过固定进行治疗而无需关节翻修。在进行内固定手术时需要准备翻修的假体以防范可能遇到的假体不稳定。在假体周围骨折患者中，骨骼质量差常见，在处理这些骨折时有多种内固定物可供选择。