【微课堂】杨锋：真性上睑下垂和假性上睑下垂的鉴别诊断与解决方案（上）
美沃斯眼整形公开课
真性上睑下垂和假性上睑下垂的鉴别诊断与解决方案
美沃斯眼整形公开课2017年1月9日的课程，邀请到南华大学附二医院医疗美容科主任杨锋教授为我们对“真性上睑下垂和假性上睑下垂的鉴别诊断与解决方案”进行了深入的剖析，为此小编对上课内容进行了整理，以供大家参考。
主讲嘉宾
Guest Speaker
微课笔记
Course Notes
一、诊断标准
首先来看一下诊断标准，什么是上睑下垂？昨天的群里讲到，诊断是所有治疗的基础。
图1
什么是上睑下垂？不同的专著有不同的描述：有描述为上睑遮盖角膜2mm，有描述为上睑遮盖瞳孔2mm，有描述为上睑遮盖视轴2mm。到底哪个标准能真正诊断出上睑下垂呢？我们一起来看看图片：
图2
对于这两个患者，如果要诊断是否上睑下垂，按照这三个标准来讲都符合。
图3
这位患者，上睑在瞳孔的上面，遮盖角膜超过2mm，没有遮盖瞳孔，也没有遮盖视轴，所以对于这个患者，如果要诊断是否为上睑下垂，只能按照第一个标准“上睑遮盖角膜2mm”。 这个患者明显是上睑下垂，通过这三个图片，我们分析知道，如果要诊断上睑下垂，睑缘要遮盖角膜2mm而不应该是遮盖瞳孔2mm。
上睑是什么？我们先来看下照片：
图4
按照刚才讲的上睑遮盖角膜2mm，这个患者大家看是不是上睑下垂？按照标准上睑遮盖角膜2mm，他应该是，但事实上，在座专家都知道他不是上睑下垂，那为什么套着标准他是上睑下垂呢？这个我们稍后再讲。
图5
这是个老年性上睑皮肤松弛的患者，如果按照诊断标准“上睑下垂是上睑遮盖角膜2mm”这个患者的外侧明显遮盖角膜超过2mm，那么她是不是上睑下垂呢？
图6
这个图片，是图4里的男性，是我们让患者抬头平视前方时，从下往上看拍到的一张图片。从图片上很明显可以看到，上睑的最低点是松垂的皮肤，而上睑缘跟角膜处在正常的位置关系。
图7
所以通过这两个图片，我们得出的结论是：上睑下垂的诊断，我们说的上睑遮盖角膜超过2mm，指的不是上睑的最低点遮盖角膜超过2mm，指的是上睑的睑缘遮盖角膜超过2mm。因为中国人，正性肌力即眼轮匝肌比较发达，这样的人群占的比例比较大，这种人在眼轮匝肌作用下，会把皮肤向下压，使皮肤的最低点位于睑缘或者睫毛根部的下方。所以说从上面图片来看，我们得出上睑下垂真正的诊断标准：在排除额肌作用时，睁眼平视时，上睑缘遮盖角膜上缘大于2mm，诊断为上睑下垂。
对刚才这类人往往提肌肌力是够的，对于这种人，如果把他们真正当做上睑下垂去治疗，后面可能会面临很多麻烦，稍后我会为大家分享一个病例。所以，对这种人的诊断一定要特别重视，不能把他纳入到上睑下垂的诊断标准里面。待会我会讲到， 上睑下垂真正最重要的原因是肌力不够，可能是肌性的，可能是腱膜性的，也可能是神经性的，但不管怎样上睑下垂肯定是往上提的力量不够。
图8
图9
这个患者是我在外面会诊的一个患者，大家看术前，当时的手术医生感觉左侧有轻度的下垂，为了对称，他做了轻度的折叠。但是具体的数值，医生忘记了，大家看到的是一个月后患者的照片。
所以，如果诊断上有偏差，你做了过激的治疗，后面有可能会引起一些并发症，会让你非常头疼，这个病人在这里反反复复弄了大半年，医生也进行了许多调整，把折叠松解，最后还是不行。
图10
这个是最后，我给她做的提上睑肌延长以后一个月后的情况。这个病人当时闹得很凶，所以最后手术也非常麻烦，他们给她做的松解，松解后还是下不来，最后我给她做的提肌的延长才彻底放下来。
图11
图12
这个患者正面看过去上睑遮住角膜大于2mm，抬头纹也比较明显，这是不是上睑下垂？我们再看她的额纹，我让她看着我的眼睛，正常平视大家可以看到她的额纹非常明显，这个肯定是代偿以后的结果。有段视频中她闭眼时眉毛是平的，睁眼时明显有抬眉的动作，而且眉头很高耸。再加上她眼睛的表现，所以很多医生都会认为这位患者是上睑下垂。那么她到底是不是上睑下垂呢？我通过两个方面来向大家证实，她不是。
图13
这是个20岁的小姑娘，从局部截图来看，上睑皮肤遮盖上面的角膜大于2mm，很明显达到诊断的标准。患者抬头平视前方时，我们从下往上看，上睑缘跟角膜是正常的位置关系。
图14
这是术后的照片，没有做任何提肌的处理，直接做了重睑，但是，用的是传统的方法，睑板前的肌肉去掉，去掉了少量眶脂，术后九完全恢复了正常的上睑角膜的位置关系。
为了能使大家看的清楚，所有的照片都没有做打码处理，所以大家看一下就可以了，千万不要外传。
图15
这是另一个患者，之前张诚教授也发过，我们也曾经讨论过。
图16
这位患者的眉毛，明显眉尾比眉头低，有两种可能：第一，天生的；第二，这个患者习惯性抬眉后眉头会抬的比较高。
这部分，我跟大家分享了上睑下垂的诊断标准和来由，以及假性的上睑下垂如何鉴别。
今天我想跟大家分享的是临床上最常见的、也是最容易误导我们诊断的情况。
从术后来看，这个人做了简单的重睑，但术中剪去了一部分的负荷，包括睑板前的眼轮匝肌、包括多余的眶脂，从术后来看这个人恢复到一个正常的状态。
我在不少民营医院和大家一起探讨过，有些医生说咨询都已经把患者当成重度上睑下垂来办了，那我怎么办呢？是做还是不做？ 对于假性上睑下垂，如果咨询已经办了以后，怎么办？你就按照你的标准来做，他收他的钱，没有关系，但不能因为收了上睑下垂的钱，就一定要做缩短或者折叠，这个没有必要，重要的是给患者解决问题。
对于诊断跟鉴别诊断先讲这么多。
（未完待续）
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