国内外放疗产业市场情况及发展过程中的机遇和挑战
当前，肿瘤发病率和致死率逐年升高，中国已成为世界第五大肿瘤疾病高发国。去年北京肿瘤防治所报告，北京地区平均每6秒新发一例肿瘤，海淀、朝阳肿瘤发病率最低，丰台最高。因为海淀朝阳年轻人多，丰台老年人多。肺癌、消化系统癌居高，男性前列腺癌在增加。肿瘤治愈状况并不尽人意。
肿瘤治疗手段多样，并无绝对有效方法。肿瘤治疗手段目前有外科、放疗、化疗、靶向、药物免疫、细胞免疫等方法。一种疾病治疗方法越多，说明该疾病没有一种有效的治疗方法。肿瘤的放疗是一个综合学科。在国内也逐步发展，与临床肿瘤学、临床放射物理学、临床放射生物学共同发展，才到了今天的地步。
70%的肿瘤需要放疗，有些肿瘤甚至可用放疗根治。如鼻咽癌，放疗是强有力治疗手段。对于大多数局部转移病灶，放疗的止痛效果非常好。现在的肿瘤患者，治疗是一方面，治疗过程中患者生活质量的保证，也是很重要的一个方面。减轻病人的痛苦和根治肿瘤，两者都很重要。
放疗原理是使DNA损伤，需多次放疗。放疗的原理很简单，就是高能射线使细胞DNA电离损伤，细胞无法分裂，肿瘤细胞消亡。肿瘤细胞、正常细胞，都有代偿修复能力，所以放疗手段要进行分次治疗。对于一些高敏感的肿瘤，放疗的效果很好。不敏感的肿瘤，放疗效果不理想。
目前肿瘤需综合治疗。目前肿瘤有三大治疗手段：手术、放疗、化疗，分别可治愈22%、18%和5%的肿瘤，剩下55%的肿瘤不可治愈。所以，现在很多医院对肿瘤的治疗都采取综合治疗，放化疗结合、手术和放疗结合等。
减少正常组织损伤，精准放疗很必要。放疗在消灭肿瘤的同时，无法避免地对正常组织也有一定伤害。我们只能减少对正常组织的损伤。对正常组织的保护和对肿瘤的消灭，是矛盾的。怎么最优化的解决这个矛盾是现在放疗所面对的一大状况，因此也产生了各种各样的放疗方式。现在是精准放疗时代，放疗手段从二维传统放疗（普放），到三维适形放疗，再到调强放疗，再到影像引导放疗，是一个逐步走向精准放疗的过程。三维适形放疗现在国内很普遍，调强放疗在40%。调强放疗2000年在国内刚开始，现在也就10多年，发展的非常好。影像引导放疗也是一种调强放疗，只是加了影像引导，它是2006年后在国内开始发展起来。
放射治疗的分类，如上图，一目了然。放射治疗的射线，分光子束和粒子束。X射线，包括加速器、TOMO刀、射波刀。伽马射线就是大家非常熟悉的伽马刀。之前还有一个，叫钴炮或钴刀，这都是很早的事情了。粒子束主要指的是质子束。中子束，叫中子刀不太形象，它其实就是一个中子后装，属于内照射范畴。重离子束，大家现在关注的相对较多。主要是重离子加速器治疗方式。精准放疗，由于射线的不同，在肿瘤治疗的效果上，会有很大的区别。比如说，根据射线的性质，我们能看到的各种各样的设备。
不同射线在体内释放深度不同。不管什么射线，进入体内都有一个释放的过程。X射线，进入体内释放的比较快，意味着，只要遇到组织，能量释放出来就很快。只有把它做到一定程度，才能让深度组织接受能量。质子或重离子，在某一个深度，可以瞬间大量释放。根据不同射线性质，他们在治疗上就不一样。比如质子治疗，刚开始在小孩的视网膜母细胞瘤的治疗上用的非常多。视网膜母细胞瘤这个肿瘤，第一，不能手术，第二X射线不行，因为眼睛正常组织很难保住。质子束治疗这个非常好，当时是一个创举。
三维适形放疗：打哪指哪；调强放疗：指哪打哪。在国内很普遍的X刀就是这种方式。它的特点是，打哪指哪，通过设置不同的照射野，使得照射剂量分布与肿瘤靶区的形状一致。
调强治疗。它的特点是：指哪打哪，做的非常好。原理上反过来，医生讲我要把肿瘤治好，让计算机反向去做，去设计怎么去治疗。先有疗效，再有放射方式。现在不管这个刀那个刀，还是质子，加速器，用的技术就是调强放疗这个技术。这是放疗里面较高的一个技术。
中间红色的区域是高剂量区，也即肿瘤的部位，蓝色和绿色是低剂量区。但是可以发现，无论如何X射线都会照射到正常组织，正常组织总是会有剂量累积。在降低剂量的累积方面，目前市场上可以看到的是，Varian和Elekta均采用了旋转照射的方式，即容积调强，在治疗的过程中可以360度多路径地对肿瘤进行照射，在将对正常组织的照射剂量将至最低的同时保证肿瘤部位的剂量累积。例如，同样是给肿瘤区域200MU的照射，容积调强只需照射496MU，而普通照射则需要1685MU，其中除去200MU照射到肿瘤部位的照射，其余部分均被照射到了正常组织，旋转照射给正常组织带来的副作用更少。
伽马刀：个人感觉是一种很实用的设备，尤其适合当前国内的状况。其最大特点是能够将γ射线照射到肿瘤靶区，即可以将肿瘤靶区的剂量做到很高；同时可以做到单次大剂量照射，一次治疗即可，无需像加速器或者其他刀那样多次治疗，当然这里所说的是某些肿瘤。同时γ刀亦配备了高精度的定位系统。早先的都是有创治疗，包含有定位环，需要在患者的颅骨上面打定位孔（颅骨比较固定，要保证1毫米以下的定位，需要在头部开孔）；后来随着无创的定位环或激光等辅助装置的出现，该手术走向无创，主要还是以MRT和CT影像为参考。在国内肿瘤治疗领域，现肿瘤医院院长夏院长有多年的γ刀实践经验，他讲γ到的特点总结为：简单、快捷、无需各类复杂治疗、效果与其他方法一样。γ刀总结来说是短平快，相当于走了捷径。
γ刀的治疗优势包括：治疗时间短，治疗效果好，系统结构相对简单，场地、机房要求低，维护方便、设备成本低，国产厂家实力雄厚、拥有技术知识产权。与加速器的真空、微波不同，γ刀用的是钴源，故障率较低。设备成本低，国产的γ方面，如马西普、一体医疗、奥沃等都是生产γ刀的厂家，还挺不错。γ刀毕竟是治疗手段，存在局限性：治疗精度要求高，治疗适应症，钴源有半衰期，需要定期更换钴源，放射污染和强力监管，甲类设备、审批许可证。肿瘤治疗需要运用多种治疗方法，每种治疗手段都存在解决不了的问题。治疗精度要求高指的并不是将病人摆在MRT和CT上进行定位，而是要把病人放到γ刀设备的治疗床上，重现先前方法定位的情况，这种重现是非常重要的，这点治疗上往往会存在瑕疵。个人认为，肿瘤的放射治疗是一个良心活儿。医生的责任心越强、对病人的摆位和定位的重现性越好，病人的治疗效果越好。如果做不到这点的话，设备再精良、计划再完美，也无法照射到正确的部位或者同时将正常组织也照射到其中。治疗适应症方面，相信大家都听过许多报道，γ刀的头部和体部治疗适应症是不一样的。个人认为γ刀的头部治疗效果是非常好的，体部γ刀是在头部γ刀的基础上发展出来的，对于实体瘤或者位置比较固定的肿瘤来说，治疗效果较好；但对于运动幅度较大的肿瘤，如肺部肿瘤、腹部、肝部肿瘤或是会因为循环、呼吸等导致位置会发生变化的肿瘤，治疗效果不如头部肿瘤效果好，这一点也是当今世界正在努力解决的一个方向。钴源存在半衰期，大约每5年需要更换一次。作为放射污染源，公安监管较为严格。举例来讲，现在的钴基已不再用于治疗，但可用于科研，科研中的金标准是钴源射线，而不是加速器；08年奥运会期间，不允许医院更换钴基。γ刀属于甲类设备，需要得到配置许可证。私下讨论曾达成过这样的共识，目前国内的γ刀方面将会有政策上的倾斜，方式可能包括取消配置证或者对配置的方式作出调整。
在国外γ刀方面，前段时间有看到报道的ViewRay，这家公司三年前刚刚独立。该公司其实也没有γ刀，而是包含了3个钴源，同时结合了核磁。这种模式相当于是SRT的范畴，但用的不是加速器，而是钴源，仅此而已。
直线加速器对肿瘤的治疗及其特色：加速器包括三种：电磁感应加速器、直线加速器、微型加速器，除直线加速器外的两种较为少见。直线加速器是比较常见和常规的加速器，最大的特点是：可以进行放疗的肿瘤治疗都可以用加速器进行治疗。市面上的厂家也比较多，Varian、Accury、Elekta、新华、海明目前还健在，GE、Philips、Siemens、北医所和威达已经不存在了。德国蔡司、美国Intraop是做术中放疗的加速器厂家。
瓦里安：在加速器行业里边属于历史悠久的公司。1937年由瓦里安兄弟发明速调管，一种高频微波发生器；1948年瓦里安公司在硅谷成立，公司在加速器领域贡献巨大，包括加速器的放疗、调强、影像引导、容积调强、EDGE、质子等领域。其设备众多，在国内许多医院都可以看到，Trilogy第一台在协和医院，NTx首批在和睦家、四川省肿瘤和中山医，Truebeam第一台在北京肿瘤医院。瓦里安在自己的加速器上面加上刀大原因是该公司没有γ刀，而Elekta不这样做，因为该公司有γ刀。
Tomotherapy：Tomo概念的提出很早，2000年就提出，08年之后才有原型机出来，大家也能看到他是用CT的机架去做这个。我认为Tomo这个设备在影像引导这一方面做得是不错的，原因是用同一个放射源又是去做治疗，又是去做影像的采集，这是他的优点。再一点就是他可以做大范围的肿瘤治疗做得非常好，而且他的治疗理念在国内来讲也非常独特。再一点就是他形状也很特殊，让大家感觉到眼前一亮。
射波刀：这种设备简单来讲，就是机器人加一个小型加速器。它还有一个特点，它有两个成90度角的X光探测设备，可以去探测病人肿瘤位置的变化。可以每照射3次就采集一次图像，位置根据有没有变化可以及时调整。可以照3次，做一次检测。不管对头部肿瘤还是体部肿瘤，它都是做得非常好。所以我觉得他可以做一把刀。所以它的照射效果还是非常不错。
接下来，讲最后一个话题，就是质子治疗，质子治疗国内声音也提得很久了。质子其实来讲也是一种射线，最大的特点就是有Bragg峰，它可以更好地保护正常组织，更大程度地消灭肿瘤。这也是他一个最佳表现，对早期肿瘤治疗，5年生存率80%以上，非常棒。对肝癌治疗效果也非常好。在国外，前列腺癌5年生存率88%，这个数据很漂亮。对于黑色素瘤、眼睛治疗更不在话下，这是他们的强项。这种治疗技术的发展也是一个缓慢的过程，也是在逐步提高。这里最想讲的就是铅笔束扫描法，就相当于质子调强。现在来讲，不管瓦里安还是日立，都已经有了这项技术。当然现在质子比较热，一方面大家比较感兴趣，另外一方面众多厂家也参与其中。光美国就有5个厂家在做质子。日本也有好几个，还有包括比利时以及中国的两个机构也在做相关的设备。质子遥不可及，原因也是因为设备比较庞大，技术含量也比较高，成本也比较高。
现在有一个趋势，质子很好，但是占地太大，甚至占一个足球场那么大，很少有医院可以去搞这个东西。现在来讲质子的小型化对很多医院来讲是一个很有吸引力的地方。不管是说IBA、日立、瓦里安都在做这个工作，做得也很不错，确实有效果。现在来讲，基本上两个篮球场就可以了。国内这两年是一个井喷式的增长，包括香港、台湾，在国内都不止有22个做这一块。
质子治疗在美国、日本历史是最久远的。尤其是美国，美国来讲质子治疗以前列腺癌最多。再讲就是肉瘤、头颈部、脑部肿瘤比较多。但是不像国内，肺癌、消化道癌症如胃癌、肝癌比较多，这些在美国不多。所以我看过一篇报道，每年大概有2000人去国外去做不同肿瘤部位质子治疗，现在有很多公司去做这种事。有一点就是在这么多质子生产设备厂家里边，Mevion这个厂家我觉着是后起之秀，而且这个系统很精致，而且一上市就表现非常好，一下就卖12台。这个公司现在是和国内的厚朴、元明在一起搞一个项目，将来发展搞一个质子小型化的项目。另外一个是IBA，IBA是老牌的质子厂家。他经营的质子项目做了好多年，基本上来讲，全世界一半的质子项目都是他的设备。他在推出Proteus One之后，也在小型化这方面做了很多工作，也得到了非常多的单，所以在全球做得还是非常不错的。
重离子放射治疗设备：质子和重离子的区别不是很大，主要区别在于重离子运用加速的碳离子的质量要比质子治疗时更高，其能量释放强度会相对更强一些，其布拉格峰度会更陡一些，但是其治疗效果和治疗成本差距较大。当前重离子设备都可以使用质子，但是质子不能反过来做重离子。两会刚结束，有政协委员指出我国质子重离子项目太多，政府需要进行督导。不管是质子还是重离子，在国内需要克服三个门槛：第一个是配置许可，第二是运营模式。国际上重离子做得最好的不是美国，而是日本。从这些项目的模式来看，个人认为国家会鼓励社会资本进入这些领域，而且是鼓励高端的医疗服务商进入，另外这种项目一般也不会进医保，可能商业保险会涉足其中做一些工作。
现在国内的情况比较困难的是配置许可，上海这边的配置许可已经拿到了，其他的以省级的名义去申报则不太确定是否能够批准，现在卫计委还没做出具体的规定和政策，如果每个省都有一个，现在的情况已经差不多了，比如上海质子治疗中心有一个，另外华山医院也有一个国产的重离子设备，瑞金医院也正在准备做一个国产的，广东地区也有三个。
最后一点，我们的最终目的都在于如何把肿瘤消灭，但又最大程度地保护正常组织，让病人能够有质量地生存，也就是说在一个正确的时间、正确的位置给予其一个正确的剂量，将肿瘤消灭。
文｜马帅 整理 微信（手机）：18321356864
上海交通大学医学硕士，广发证券医药行业分析师，具备丰富医药产业资源，2015年加盟广发证券。新财富、水晶球、金牛奖投研团队核心成员。
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