分级诊疗与医生水平
分级诊疗制度的设立，是为了合理分流病人，使医疗资源得到充分利用。这种做法的初衷是美好的，因为通过病人的分流，可以解决目前最棘手的看病难问题。但要使其完美地执行下去，有一个重要的前提，那就是不同级别医院的医生必须有相近的水平。只有当小医院的医生也有较高看病水平了，病人才可能心甘情愿地到小医院看病。如果只是强调病人的分流而不关注小医院医疗水平的话，即便强行将病人分流到小医院去，也不能让他们安心在那里看病。
患者到医院看病的目的不是为了看医生，而是为了看好病。从本质上讲，患者是不关心医院大小与医生的名望的。只要能看好病，即便牵条别的神兽出来，大家也会十分开心的，没有人愿意半夜起来去大医院挂号窗口凑热闹。而长期以来，大医院与小医院技术水平的差异越来越大，残酷的事实教育了广大的患者朋友们，他们不是不想到小医院看病，问题是小医院的医生根本就不会看病，长此以往使得小医院的名声越来越差，最终大家就不得不只看医院的大小和名声了。
看病是一个实践科学，医生的水平是必须通过实践经验的积累才能逐渐提高的。而目前的现实会造成恶性循环，越是有名的医院病人越多，医生积累的经验越多，水平也就越高；而越是无名的医院病人越少，医生很少有看病的经验，因此水平就会越来越低。在这样残酷的现实中，如果想强行将患者大批量地推向小医院的话，不但违背了病人看病的意愿，也违背了看病的科学规律，最终使得行政者的愿望根本没有办法实现。
那么，如何才能解决这样的问题呢？问题的关键在于如何提高基层医院整体技术水平。到目前为止，基层医院医生技术水平的提高大致有如下几个途径：
其一，继续教育项目。继续教育是一个非常美妙的词汇。医学生从大学毕业后，本以为通过继续教育项目就可以使大小医院医生的水平相当或者接近的，但这东西一不小心便沦为了各级医学会和医师学会发财的好门路，结果培养好医生的工作没有完成，却培养出很多的富人来。所以在目前的医院中，指望继续教育来提高基层医院医生水平的做法基本上是个笑话。但非常奇特的景象是，尽管太多的医生在骂这种项目，它却依然大行其道，没有人能够奈之何。什么原因呢？道理很简单，因为有人要靠这东西养家糊口。本来是一个提升基层医院技术水平的好项目，可惜有太多的利益可图了，结果很快变了味，成了彻底的挂羊头卖狗肉。
其二，到大医院进修学习。下级医院医生要想获得技术上的提升，目前最主要的途径是到大医院进修。进修是个苦差事，进修生在大医院基本上都是当牛做马，所有脏活累活必须冲在前头。但有句俗话说得好，没有苦中苦哪来甜中甜。很多基层医院的医生都是通过这种苦难中的修行逐渐成熟起来的。他们中的很多人在进修之后都高高兴兴地当了小医院的各种不同的头头。这是他们应得的回报。
然而，在大医院那种短暂的学习是不是能把基层医院的技术水平提升到大医院的相同的水平，是值得怀疑的。青出于蓝而胜于蓝的例子不是没有，而如今的基层医院毕竟有太多的不如意，在如今的现实中要想使进修结束就有太高的水平，也几乎不可能。
其三，政策的帮扶。为了解决医疗资源分布失衡的问题，各级医疗行政部门都制订了送医下乡的政策，他们以行政的手段要求大医院医生必须对下级医院进行技术上的帮扶。这种做法值得提倡，也受下级医院的欢迎，但问题是大医院的医生并不高兴。他们下乡不是自觉自愿的，而是被行政命令逼着去完成的，这注定帮扶的效果会很不满意。大家经常看到的事实是，某些基层医院常年被大医院定点帮扶，而多年之后依然是扶不起来的阿斗。这究竟是基层医院的医生太不争气，还是帮扶的大医生们根本就没有走心呢？
其四，医联体的帮扶。医联体是近年来出现的新事物，很多大医院主动将一定区域内的小医院联合起来组成利益共同体，以实现对病人资源的相对垄断。医联体的出现，要求基层医院技术力量必须得到提升。为了实现这个目标，大医院会主动向小医院派驻技术人员进行帮扶。这样的帮扶效果比较满意，会使基层医院的技术水平很快有大的变化。但是，帮扶的目的是不是真的为提升小医院的技术水平，大家心知肚明。大医院真正的目的是为了在留住病人的同时获得较为严重的病人。而如果大医院毫不保留地把治疗大病的技术也教给小医院医生的话，大医院的医生护士们就只有喝西北风的份了。教会徒弟饿死师傅的道理大医院的领导和医生都懂，所以任何医生都会给自己留一手，这使得医联体内部的帮扶也必然停留在低水平的技术传授，不可能涉及大医生看家的大本领。
由如上分析可以看出，小医院医生的技术水平要想得到提高，现有所有手段都没有办法获得满意的效果，这对实施分级诊疗制度并最终解决看病难的问题是不利的。那么，如何才能使大小医院技术水平尽可能接近呢？认真反思如今的体制与医疗环境，可以发现两条具体的途径：
其一，完善目前的医学教育体制。医生是和人的性命打交道的，按理说，医学教育应该是一门最严肃的学问，是不可以有任何疏忽的。但现实的医学教育却十分荒唐。目前各种学校都在教医学，从各类医科大学到职业学院，医学生会遍布形形色色的学校的每一个角落，未来的医生们常常会与学厨师和剃头的同学欢聚一堂。医学教育的学制更是从大专到本科到7年制到8年制不等。更要命的是，目前连医生的准入制度都乱七八糟，今天规培，明天专培，后天轮科，搞得医学生们自己都不知道自己如何才能成为一个医生。如此糊里糊涂的教育制度，应该是21世纪这个地球上一道诡异的风景。那么通过如此制度培养出来的医生，怎可能都是一样的水平呢？
近年来医学界已经成为著名的造假大户，大批医生在造假，大家编数据编文章，为的是发表SCI拿课题拿奖项。目前全世界造假的SCI文章中，已有相当一大批是中国医生贡献的。表面上看，中国医生在国际上的地位明显提高了，但有一个十分丢人的事实却让大家颜面丢尽，那便是一旦走出我们伟大的国门，便再没有任何国家承认我们医生的学历。大家总是说我们有很多很牛叉的医生，我们有很多医生在国际舞台上都很耀眼，但为什么这些外国人连我们的学历都不承认呢？
我们从小就被告知，外国人看问题是很有问题的。本国的医学教育都已经弄了数十年，如今却依然被外国人歧视，这是外国人看问题的毛病还是我们自身有毛病呢？这问题值得反思。如今有很多领导喜欢和世界接轨，而如果大家根本就不在一个轨道上玩的话，怎可能真正接轨呢？
在分级诊疗的讨论中，很多人会引用国人医生的经验，认为外国人能做好我们也一定能做好。这种自信是必需的。但是，在大家盲目自信的同时，也许更应该思考一下我们医生真正的水平。我们是通过怎样的教育制度成长起来的，我们好意思与国外的同行相提并论吗？
其二，充分释放大医院多余的医疗资源。大医院医生很忙碌，但只是表面的假象，这假象很大程度上与公立医院低水平的工作效率有关。事实上，大医院里有很多医生是很悠闲的，他们不是不想忙着看病，而是他们根本就够不着病人，他们闲得O疼。这部分医生是被浪费了的资源。那么，如果能让这些医生合理流动起来并到下级医院发挥作用的话，下级医院的技术水平必然会有很大程度的提升。但这牵扯到一个话题，就是多点执业的问题。如今大医院的医生都在体制内，他们的工作被体制限定在大医院的范围内。近来虽有多点执业的说法，但由于体制的种种阻挠，使得这些医生不可能全身心投入到基层医院的工作中去，由此也就很难获得满意的效果了。
分级诊疗制度的提出，是解决看病难问题的重要措施，而基层医院医生技术水平不提高，即便将所有的病人都强行赶到小医院，也没有病人会买账。从长远看，医学教育体制的变革是解决问题的根本出路，而眼下要解决这个难题，最有效的办法就是让医生流动起来，让大家拥有多点执业的由自。
文｜野夫 微信：willinew
医学博士，中山大学博士后，资深网络医疗评论人，贝壳社BioMan专栏作家。
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