重磅 | 礼来阿兹海默症药只是败给技术，面对精神疾病，我们还存在药物滥用等问题

贝壳社资深记者刘畅 | 编译

编者按：刚刚过去的十一月底，美国制药巨头礼来宣布，轻度阿尔兹海默病药物Solanezumab在III期临床阶段失败，消息一出，礼来股价大跌10%。阿兹海默症历来是新药研发失败的重灾区，许多抗淀粉样蛋白的药物都以研发失败告终。过去25年，礼来已经在该领域新药研发上投资30亿美元。

事实上，阿兹海默症只是众多精神疾病（mental disorder）中的冰山一角。从发病机制到诊断治疗，精神疾病一直是医学难以窥伺的“黑箱”—— 19世纪以前的欧洲甚至将其解释为“恶魔附体”。随着19世纪中叶循证医学的出现，精神病人才被视作患者，从教堂迁移到医院。而如今，欧洲已经开始尝试将精神病人的康复过程带离封闭的医院，回归开放的社区。

贝壳传媒经作者同意，将《欧洲精神疾病的诊疗和政策概览（Mental health policy and practice across Europe）》的精华摘要刊录于此，从医疗服务、医药处方和支付方等几个维度，呈现近代欧洲精神卫生系统的全貌和变迁。

欧洲各国精神疾病主要支付模块梳理

不同的支付方承担的功能、提供的服务不同。精神疾病的复杂性导致精神疾病患者需求的多样性，因此，精神疾病的支付网络也尤其复杂。混合经济供应（mixed economy of provision），是欧洲所有精神疾病防治网络的共同特征。

资金来源	供应模块
公共/国家板块	志愿组织/非政府组织模块	私人模块（营利机构）	非正式模块
税收
社会保险
商业保险
慈善
外国政府
个人支出
无资金往来

注：根据不同国家的政策，空格中填入的对应的服务（如咨询服务、精神卫生医院、社区护理、全科医生和收容性工作场所等）也不同。表格有助于鉴别每个国家精神卫生服务的业务的总量和范围。

精神疾病的三大主流治疗手段

●  生物疗法：精神药物的使用占主导地位，但也有其他的生物疗法，包括电休克疗法（electro-convulsive treatment, ECT ）和亮光疗法等。

●  心理治疗

●  社会心理干预：包括生活方式管理、家人和社会关系网帮扶和咨询等。

发达地区和欠发达地区精神药物剂量差异显著

20世纪下半叶以来，在经济发达的民主社会，尤其是美国和欧洲，疾病的治疗手段越来越依赖药物治疗，精神疾病尤其如此。据统计，1990年到2000年，欧洲的精神药物市场从21.1亿美元增长到47.4亿美元，美国则更是从 25亿美元扩张到116亿美元。

随着心理咨询和心理治疗逐渐作为一个独立的行业分化出来，精神疾病的治疗领域越来越倚重药物。

艾美仕（IMS Health）的调研显示，1990年到2000年的十年间，世界精神疾病药物的处方量都有不同程度增长。其中发达地区如美国的处方量增加了70%，欧洲44%，日本30%。在相对欠发达地区，精神药物的处方量相对稳定，如南美洲，10年来只增加了1.6%；南非增长了13%；而巴基斯坦由于基数较小，增长率相对较高，超过了33%。

一个有趣的现象是，在上述调研的3个发达地区，精神类药物的处方剂量相差甚微：美国、欧洲和日本的剂量都在每年每千人66-75标准计量（standard doses）； 而3个欠发达地区南美洲、南非和巴基斯坦，处方剂量也呈现高度相似，都只占发达地区的10%左右。但是，各国之间对不同类型精神药物的处方剂量，则呈现高度差异化，如以下图表：

2001年分地区精神类药物处方剂量（单位：标准剂量/千人）
	美国	欧洲	日本	南美洲	南非	巴基斯坦
镇定剂	20361	22630	28211	4781	2266	3802
抗抑郁剂	33768	19010	9202	1835	2330	919
镇静剂和安眠药	7362	15562	14721	1299	1701	387
抗精神病药	6954	8373	14437	1062	1490	754
精神兴奋药	6488	364	184	47	105	7
总计	74934	65940	66755	9023	7892	5868

目前，尚缺乏各国的精神疾病的流行病调查数据。但有趣的是，据已有的零散资料显示，各地精神药物的处方剂量和疾病谱并无必然联系。

抗抑郁药成欧洲药物滥用“重灾区”

过去20年，欧洲人对抗抑郁药物的用量高速增长。尤其是芬兰，在上世纪90年代，抗抑郁药物的用量翻了五倍。其中主要原因有：普通大众和全科医生对抑郁症的认知提升，新型抗抑郁药物毒副作用减少，以及药企不遗余力的推销。

当中的积极作用当然是治疗率的提升。根据1990年的一项流行病调查显示，欧洲接近1/3的抑郁症患者寻求过治疗。

然而，不容忽视的是，相当一批没有任何抑郁症用药指征的人群也能获得有类似“快乐丸（happiness pill）”作用的新型抗抑郁药物处方。而其他许多无需用药的治疗手段，如心理治疗等也被广泛忽略。

从医院到社区，精神卫生系统正值重构

目前，世界各地的精神疾病治疗系统正在经历重构。这种变化直接或间接的反映了，传统模式的低效和疏离，新型社区医疗模式的经济效益，医疗重心从感染和传染性疾病向慢性疾病（包括精神疾病）过渡，以及社会对医疗的期望不再仅限于降低死亡率，还拓展到了提高生活质量，医疗服务提供方的责任感等。

早在20多年前，西欧的精神疾病医疗系统就开始从医院向社区迁移。近年来，中欧和东欧也逐步显现这种趋势。但转变速度和模式都呈现出巨大的差异性。例如，有一位精神科医生的调查指出，社区精神卫生在西班牙、葡萄牙和爱尔兰的占比都不到一半，而东欧更是尚处于萌芽阶段。

精神疾病治疗和康复场所从医院迁移到社区，也一定程度导致了精神类药物的处方剂量逐渐增加。

二十世纪末，国际上曾有针对社区和医院哪个是更有效的精神疾病治疗系统的争论。但事实上，这种将社区和医院看成互不兼容的二元系统的出发点，本身就是一个错误。

在这种转变的过程中的经济因素也不容忽视—— 社区精神卫生保健的兴起，很大程度得益于资本进驻。而很多精神专科医院关门也是因为经营不善。

1972-2001年间，精神病医院的床位数在精神卫生系统总床位数的占比。

	1972	1982	2001
15个欧盟成员国（EU15）
奥地利	96	94	90
比利时	98	96	66
丹麦	89	80	26
芬兰	90	-	0
法国	80	76	64
德国	-	92	63
希腊	98	99	49
爱尔兰	99	93	85
意大利	-	96	0
卢森堡	88	87	71
荷兰	70	54	82
葡萄牙	96	100	27
西班牙	99	92	84
瑞典	75	58	-
英国	95	86	-

酒精消费水平与经济增长变化呈正相关

欧洲是全球最大的酒精市场。调查显示，欧洲社会对酒精的消费水平和经济体量呈现强烈正相关，酒精消费很大程度取决于人群的购买力。而酒精至少导致了9%的疾病和早逝。酒精成为欧洲社会经济发展的沉重负担。

1970到2001年间，25个欧盟国家对酒精的消费水平逐渐趋同：消费水平最高的法国、意大利、西班牙、捷克共和国的购买力呈现下降趋势，而消费水平最低的爱尔兰、波兰、芬兰和塞浦路斯的购买力不断提升。这与几个国家饮酒习惯和消费选择的逐渐同质化有关。

贝壳社资深记者刘畅 | 编译

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