特朗普想推的健康储蓄账户：全家共享医保！在中国早有实践！
文 | 刘畅
不贺新年贺元宵，特朗普的对华政策至今扑朔迷离。同样语焉不详的，还有他的医改主张——从FDA审批制度到奥巴马医改，特朗普一直秉承破而不立的态度。即使如此，仍有一件事是肯定的，健康储蓄账户将被大力推广。
健康储蓄账户，对大多数中国人来说，它还是个比较陌生的概念。而实际上，其早就作为舶来品根植中国医保体系，并在我国互联网医疗和商业保险的实践中发出新芽。
▌健康储蓄账户诞生的背景
医疗支出和医保费用高企，医保覆盖人口比率低，医疗效率低下是美国医疗系统的顽疾。
Kaiser Family Survey的调查发现，1999年到2012年间，美国的医保费用增长了172%，个人及家庭医疗支出翻了将近3番，从5,791美元增加到15,745美元。相同时间段内，个人收入只涨了可怜的47%。
连年高速增长的保费让企业和个人不堪重负，商业医保的逐利性牵引出道德风险—— 关于健康储蓄账户的讨论就在这样的背景下展开。克林顿执政期间，政府先后立法批准商保机构推出阿彻医疗储蓄账户计划（Archer Medical Savings Account）和老年医疗照顾可选择计划（Medicare Choice）。而后，小布什在执政期间，将二者改进并结合，于2004年1月推出健康储蓄账户计划（Health Savings Accounts, HSAs），配合符合条件的高免赔额医疗保险（High Deductible Health Plan，保费较低，但保险公司的起付线较高，参保人需自付免赔额以内的医疗费用之后才能享受一定比例的报销）联合使用。
新建立的健康储蓄账户具有以下特征：
1. 健康储蓄账户不得参与其他任何统筹计划，只能与高免赔额医疗保险联合使用。
2. 账户中的资金只能用于与医疗健康相关的费用，但范围很广，不仅可支付高免赔额医疗保险的保费及其自付部分，还包括选择合适的医生、医院、眼睛或牙齿保护、减肥计划、健身计划、营养素、保健咨询、健康管理、推拿理疗以及各种自然疗法等。
3. 健康储蓄帐户不清零，可累积，存入总额有上限。
4. 可自主选择投资，如固定账户、共同基金、股票和债券等。
5. 健康储蓄账户持有人本人，及其合法被赡养人都可使用该账户支付医疗相关费用。
6. 健康储蓄账户可税前抵扣，收益免税，支付医疗相关费用免税。
好人生集团CEO汤子欧博士透露，中国的城镇职工医保体系分为统筹部分和个人账户部分，其中个人账户部分在建立之初就借鉴了新加坡健康储蓄账户的经验，“但在复制的过程中还是走了点样，新加坡的是家庭健康储蓄账户，讲求家庭内部共济和代际转移，但中国推行的是个人账户。”
而美国与新加坡的健康储蓄账户有诸多相似之处。考虑到中国的城镇职工医保的个人账户和美国健康储蓄账户可比性极强，贝壳社记者将二者的主要异同梳理于下：
美国的健康储蓄账户VS中国的城镇职工医疗保险个人账户
美国健康储蓄账户 | 中国城镇职工医疗保险个人账户 | |
保费来源 | 雇主或个人 | 用人单位和个人 |
主管机构 | 提供健康储蓄账户的商保公司 | 人力资源和社会保障部 |
开设账户权限 | 所有人 | 城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。
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适用人群 | 健康储蓄账户持有人本人，及其合法被赡养人 | 参保人本人；部分省市将适用对象扩大到参保人配偶、子女、父母等近亲属，如浙江省、广州市等。 |
使用范围 | 高免赔额医疗保险的保费；高免赔额医疗保险自付部分；投资；选择合适的医生、医院、眼睛或牙齿保护、减肥计划、健身计划、营养素、保健咨询、健康管理、推拿理疗以及各种自然疗法等医疗健康相关费用
| 定点零售药店购药费用；门急诊医疗费用；某些统筹地区，如上海、深圳、福州、南京等，可用于购买商业保险、重疾险等补充医保；统筹账户报销以外的自付医疗费用；部分省市可用于健身，如山东、重庆、江苏等；北京医保存折可提现。 |
▌奥巴马医改为何掣肘健康储蓄账户？
奥巴马医改的一项重要举措，就是强制所有人购买医疗保险，并为约5000万无法负担医保的贫困人口提供医疗补助。胡佛研究所（Hoover Institution）撰文分析，奥巴马医改必然导致保费高企，和参保人对医疗服务提供方的选择减少。随着保险业和医疗服务业的进一步整合，医疗支出将被进一步推高。而高免赔额医疗保险和健康储蓄账户的组合，是纠偏这些趋势的有力手段。
购买高免赔额医疗保险的参保人须自付免赔额以内的费用，这迫使他们谨慎选择性价比高的医疗服务，避免过度医疗，促进医疗价格透明化。
卡内基梅隆大学（Carnegie Mellon University）在2015年7月发布的一项研报显示，高免赔额医疗保险可极大程度降低医疗支出，尤其是，当其与健康储蓄账户配合使用，每年的医疗费用可降低15%以上。
然而，奥巴马的《平价医疗法案》很大程度上限制了健康储蓄账户与高免赔额医疗保险计划的多样性结合。例如，一些免赔额更低，更适合慢病患者的高免赔额医保计划，在奥巴马医改的框架下却无法与健康储蓄账户联合使用。
尽管如此，高免赔额医保计划和健康储蓄账户正在成为越来越多美国人的选择。Devenir Research的调研显示，2005年，只有4%的企业为员工提供健康储蓄账户，到2015年上半年，这个数字已经超过1/3。一年之内，账户数量上涨29%，资金池扩充34%。
▌健康储蓄账户成互联网医疗变现契机
如上文所述，健康储蓄账户由于常被用于支付保险公司赔付之外的医疗相关费用，且支取范围灵活，其很大程度调动了参保人自主比价、理性选择医疗服务和产品。
在美国，相对传统就医方式，远程医疗具有明显的低价和便利等优势。例如，中西部地区的一次线上就诊费用在35-45美金左右，而一次面诊的诊金大约为140美元。远程视频诊疗逐渐受到健康管理账户参保人的青睐。
远程视频诊断在美国已被近50%的州政府认可，且有健康储蓄账户作为支付方，市场逐渐放开。受此激励，除远程医疗公司，许多医疗机构和保险公司也先后开设了远程医疗服务。
相形之下，中国的互联网医疗历经坎坷。2015年，卫计委叫停互联网医学诊断治疗。加之支付方缺位，从事在线问诊的互联网医疗公司一直变现乏力，资本对这个新兴行业的热情只持续了短短一年。
山重水复之时，互联网医疗在健康储蓄账户处寻得出路。长期扭曲的公立医疗价格服务体系正在被逐渐理顺，中国的互联网医疗初显价格优势。2016年，多地上调公立医院门诊挂号费，手术费等，预计2017年，上调力度还会加大。
另一方面，刚刚过去的2016年底，微医联合国内多家银行，推出类似美国的HSAs的健康储蓄账户，同样具有支付、医疗和金融理财功能。借助金融收益，微医推出的健康管理服务得以捆绑销售。据该公司透露，健康储蓄账户上线以来，参与用户在12天内就超过了100万。
▌连锁药店扩张，健康储蓄账户成最有潜力的支付解决方案
2011年，《平价医疗法案》做出规定，患者只有拿到医生的处方才能用弹性消费账户和健康储蓄账户购买非处方药。而2013年通过的《恢复用药法案》又重新赋予人们用上述两种账户自由购买非处方药的权利。以OTC业务为主的连锁药店因此获益。
另一方面，零售药店的职能进一步扩大—— 药诊店模式兴起。仅聘用助理医师和护士，借助远程医疗，连锁药店或超市为居民提供方便可及的常见病、慢性病诊疗服务，单次诊疗费用在55-65美元左右，堪比在线诊疗。因此，保险未覆盖的人群，和持健康储蓄账户和高免赔额医疗保险组合的美国人，成为药诊店的主要消费人群。
实际上，健康储蓄账户和药诊店大有同步增长之势。据联邦医疗保险和救助总局统计，到2014年，健康储蓄账户的市场份额已经达到20%。同时，沃尔玛的保健诊所、CVS的一分钟诊所的规模逐渐扩大，从企业的成本中心转变成盈利中心。
反观中国，医保对零售药店的支付能力非常有限。大部分地区规定，医保个人账户资金只能在定点医疗机构和定点零售药店使用，而大多数城市的医保定点药店数量都低于10%。例如，广州有6000多家药店，但有医保定点资格的仅有400家左右。
随着医药分开进一步深入，零售药店面临承接医院处方药的挑战。提升药事服务能力，嫁接诊疗能力，寻求支付方的诉求日益迫切—— 中国的药店亟需找到类似健康储蓄账户的支付解决方案。
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