聚焦丨压力山大，国家卫计委严审医疗控费指标落实情况，医保控费成为悬在院长头上的一把利剑！

文丨张楠

2017年接近年尾，各医疗机构的年度费用结算也相继启动，各省市地区也会向国家卫计委呈递一份医保控费的成绩单，近日四川省公立医院因控费不力，就遭遇卫计委的通报批评。

据悉，四川公立医院总医疗费用平均增长幅度为13.15%，与国家10%要求目标差距较大，位列全国倒数。为此，在卫计委巨大压力下，四川省卫计委相继印发《四川省医用耗材专项整治活动实施方案》以及《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》。

上述《方案》和《通知》的接连印发直接反映出，四川卫计委进一步严格管控医疗费用过快和不合理增长的紧迫需求，也侧面表现了国家层面对医保控费的坚决态度和强硬监管力度，实际上，不仅仅是四川省，国家卫计委对控费不力的省份都陆续进行了约谈。

在《方案》中，四川省卫计委明确强调整治活动覆盖全省医用耗材生产、流通企业和各级各类医疗机构，整治重点内容包括全面落实省内高值医用耗材阳光采购工作（集中挂网阳光采购），推动医用耗材信息公开，强化对医疗机构诊疗行为的监管，加大对医务人员的不合规行为查处力度，加强对医疗机构耗材与该耗材配套使用的设备采购行为的监督检查，探索建立医用耗材长效监管工作机制，食药监部门检查生产企业违规生产行为，税务部门继续推进医药卫生行业发票使用情况专项整治工作，强化对高值医用耗材特别是植介入类医用耗材的价格监管以及加强正面宣传，大力宣传营造良好氛围。

在《通知》中，四川省卫计委明确提出，必须把控费工作纳入年度公立医院目标考核，纳入院长年度绩效和任期考核，严肃问责追究。

实际上，控费工作不仅涉及市州卫计委、公立医院、院长、员工等个人的绩效考核（费未达标的公立医院，年度员工总绩效扣减20%，院长绩效扣减40%；超过控费指标50%的，除扣减员工总绩效30%），更将牵连到公立医院自身的等级评比，对“11月底前未达到10%控费标准的，当年新晋升等级的公立医院不予晋升等级，等级公立医院一律降等”。

除面临降级的严惩，通知还强调凡是年底前辖区内医疗费用增长幅度超过10%的，取消该地卫生计生重点工作年度考核在全省的排名资格。以及“从目前开始，贵重、自费药品采购比例三级医院必须小于3%，二级医院必须小于2%，不得超过计划采购量上限采购中标药品，并严格控制进口高值医用耗材使用。”

实际上，四川是继贵州省之后，因控费不力遭通报约谈后紧急行动的省份，2017年10月，贵州省卫计委就下发了《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》，召开整改专题会，成立控费领导小组，制定具体办法和措施，要求省内公立医院必须“严格落实控费工作责任、严格制定控费综合措施、严格有效落实控费工作、严格实施考核问责。

据悉，今年初，国务院印发的“十三五”医改规划就划定了全国公立医院的控费指标，有三大硬性指标必须实现：药占比降到30%，耗占比降到20%，医疗费用增长幅度降到10%以下。

而为完成卫计委制定的“医疗费用控制在10%”的目标，甘肃、河北、青海、内蒙古、广东等全国多省都相继出台政策文件，坚决贯彻医疗控费方针。比如，河北卫计委提出，对控费不达标的公立医院，根据情况核减或取消资金补助。广东公立医院控费方案甚至比国家标准还严苛，要求实行按病种付费的病种不少于100个，严禁给医务人员设定创收指标等。

其实，为进一步严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长，要求严控医疗费用的急速上涨，国家从2012年起就相继印发多部文件，用以指导各地医疗机构开展控费工作。

2012年，人社部印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，指出按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”。

能看到在当年的主要控费内容中，重点措施还是基金预算管理与制定合理的控费目标等，而推进付费方式改革仅要求“因地制宜地选择与当地相匹配的付费方式”，只指出方向并未强制执行。

2015年国家卫计委、发改委等部门联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，被视为国家大力控费，对医用耗材严格管控的重磅文件。

若干意见包括规范医务人员诊疗行为，严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度；强化医疗机构内控制度，“力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”；严格控制公立医院规模；降低药品耗材虚高价格，实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为；

意见还指出，要推进医保支付方式改革，其中就指出逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，“建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。”同时以数字形式具体规定了控费标准，即“到2015年底，城市公立医院综合改革试点地区医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于100个。”

此外还提出转变公立医院补偿机制（公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右）、构建分级诊疗体系等。

实际上，对于近两年国家一直严抓不放的医药高值耗材控费目标，有的省份反应快，及早就开展医药耗材采购改革，浙江宁波于2012年就率先执行医用耗材控费措施，实施医用耗材集中采购，以整个宁波市为筹码，与耗材商竞价谈判，通过完备的制度设计确保优质低价者成交。

由此可见，因种种原因，各省市对自上而下的统一国家政策的执行步调并不一致，在医用耗材改革，医疗费用增长严格把控近两年的形势下，各省市公立医院应尽快完成国家卫计委要求，实施有效的控费举措，完成国家层面医保控费的前期阶段性目标，毕竟“按病种付费”的另一座大山已经横在所有公立医院面前，也是医改势在必行的下一个改革目标。

今年以来国家控费最集中、力度最大的重头戏莫过于深化医保支付方式的改革。2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。

总体目标是，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

有业内人士表示，对我国而言，医保控费是很长一段时间的医疗主旋律，对于医疗机构、生产企业、药品流动企业来说，都是巨大挑战。建议生产高价创新药，新器械和新技术的企业，应以“价值医疗”为导向，追求产品价值，让患者切实体验价值服务，必要情况下还需寻找广泛合作伙伴，共同探寻适宜中国国情的价值医疗之路。

作者｜张楠

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