2018全国31省市“两票制”尘埃落定，“两票”对药企、药代、医药流通到底福兮祸兮？【年终盘点】

文｜张楠

清点2017年重大医药政策，“两票制”绝对榜上有名成为年度热词。去年1月份，国务院医改办连同卫计委等八部给医药行业来了个开年下马威，印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行两票制的实施意见(试行)的通知》。

该《通知》明确，公立医疗机构药品采购中逐步推行两票制，鼓励其他医疗机构药品采购中推行两票制，争取到2018年在全国全面推开。所谓两票制指药品生产企业到药品流通企业开一次发票，药品流通企业到医疗机构开一次发票。实行两票制旨在缩减药品流通环节，去除层层加价弊端，降低虚高的药品价格，减轻群众用药负担。

《通知》提出，各地、各有关部门要积极为两票制落地创造有利条件。要打破利益藩篱，破除地方保护，加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。

与以往不同，这次政策下发是“真枪实弹”而非说说而已，公立医疗机构只能采购执行两票制企业生产的药品。参与招标的药品生产企业同样必须符合两票制规定。

其实两票制的历史可追溯到十年前。2007年，广东提出药品阳光采购方案（征求意见稿），但无情地被全国30多家生产企业联名反对而最终流产。一晃十年而过，2016年4月6日，国务院常务会议上重申两票制，并提出2017年1月正式公布执行方案，所以2016年4月被视为两票制的推行起点。

另外的细节是，部分省份有先见之明，早于全国普及前就动手先行。自当年广东提议两票制后，福建省自觉借鉴，并于2009年开始实施至今；2016年10月，安徽也稍微提前发布实施方案，并于1个月后正式执行。

2018年底全国两票制

毫无疑问，2018年既然已来，两票制将以燎原之势燃遍中国大地。截止1月10日，除北京、广东、云南外，其余28个省市已开展行动，步入正式实施阶段。下表为全国31个省市两票制推行时间表，并按政策实施时间作了先后排序，能明显看到全国所有地区将在今年年底前全部实现两票制。

其中不同省份还有些许差异，据了解，海南对生产企业界定较宽松，可按品种来界定；浙江的界定最为精细，考虑周全；广西、山东、新疆、河南采取试点城市公立医疗机构先行、全省延后普及的分段实施。

福建省作为全国最早实行两票制的省份，被作为优秀范本备受追捧。据报道，2009年福建省明确药品采购由药品生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送，这种统一配送模式，让生产企业与流通企业产生责任连带，并明确第一票与第二票之间的配送费的差价标准，规范药品流通行为。

广东省比较特别地是，对药品生产企业的界定中，如果是药品上市许可持有人不具备药品生产能力，须委托厂家或药品流通企业生产，这两类受委托人都可视为药品生产企业。但问题是，当药品流通企业与生产企业混为一谈时，是否又会重演不当购销行为？对此如何解决，广东省暂未出台政策。

北京虽然实施较晚，但在全国方案的基础上增加细则规定，对可视为药品生产企业的资质审核也有不同，要求母公司（药品生产企业或科工贸一体化的集团企业）对旗下设立的商业子公司持股比例在50%以上；对于流通集团型企业资质审核也有持股超过50%的要求，并提供相应证明材料。

值得注意地是，除了两票制，浙江甚至有条件实现耗材一票制。据浙江省药械采购平台官网报道，2017年11月1日，浙江省医用耗材采购新平台上线试运行后，做到当天下单、当天配送、一周内收款。温州医科大学附属第二医院率先尝试在线采购全流程，从下单、配送、收款成功仅用时3天，表明浙江在耗材领域具备实施一票制的技术条件。

另外重庆在发布两票制实施方案时，还出现一个“插曲”。2017年1月初，重庆市发布的两票制文件标明“境内外药品的国内总代理或直接从境外生产企业进口药品的代理商，可视同生产企业”，但2017年11月，重庆市卫计委等九部门联合发布了《关于调整重庆市公立医疗机构药品采购两票制实施方案（试行）有关条款的通知》，将上述规定调整为：“境外药品的国内总代理或直接从境外生产企业进口药品的代理商，可视同生产企业”。前后去掉一个“内”字，无疑对国内药品的总代理们宣判死刑，意味着从药品生产企业一步牵手流通企业，绕过任何代理角色。

克服短期困难长远布局

实际上，共占全国一半以上药品市场份额的地区有北京、浙江、上海、山东、广东、河南、江苏等7省市。随着全国两票制战役打响，两票制对医药行业的影响将逐渐凸显，最迟2018年下半年的影响将全面展现。

国家卫计委体改司司长梁万年曾表示，两票制有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格；有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全；有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为；有利于深化药品领域改革，助推企业的转型升级、做大做强，提高行业的集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

以上都是从长远着眼、大局出发的正面积极影响，毋庸置疑。但搅动全国医药行业，摒弃几十年的“恶习旧习”，显然不可能一蹴而就，其中肯定会有对抗与反复，甚至出现不可避免的短期阵痛。

那么两票制还将带来哪些影响值得警惕？

首先对药企，尤其是医药流通企业带来重挫。近日，广州医药受两票制影响，其经营活动的现金流出现负值，从3亿跌落负17亿的谷底 ，2018年1月2日，上交所为此找白云山“谈话”，要求具体说明新政对广州医药业务的影响，及将采取何种应对措施。

之前广州医药的主要利润来源是药品以及医疗器械等产品的分销以及批发，但现在去除多层的中介流通环节后，广州医药只剩下纯销业务，分销营利被大幅砍去。不仅如此，不少药企成本和应收账款也相应增加，有可能造成业绩下滑。据亿欧网报道，西藏药业2017年上半年应收账款1.6亿元，同比上涨160.7%；海辰药业其学术推广及销售终端开发的成本加大；九芝堂应收账款在2017年上半年也同比增长近2.5倍。

所以两票制最直接的影响是打击中小医药流通企业，因其现金流规模小不足以支持大批量药品一次性收购，回款周期将拖长，药品生产企业将会选择更有实力、配送网络发达的大型流通配送企业与之形成联盟，如国药、华润、上海医药、九州通等，这些巨头将迎来更大更好的发展机遇。最终新政促使医药流通行业集中度提升，龙头企业未来有望通过并购扩充实力，吞下更多市场份额。

从商务部发布的数据中可窥一二，2017年上半年药品流通市场集中度明显提升：2017年上半年百强药品批发企业占全国医药总市场规模的70.1%，集中度同比上升3.45%；TOP100整体规模增速较去年增长12.1%，高于医药批发企业8.6%的同期增长率。

对药品生产企业而言，将改变营销模式，会组建自己的营销团队或转为CSO模式。目前摆在广大厂商面前最大的门槛是商务渠道将收归厂家管理。厂家要自己理顺商务体系，医药专家点苍鹤曾评价，“商务体系是一个操作系统，是药企由内至外连接货、票、款、账、人的纽带。” 从实操层面看，之前没有建立商务体系的厂家来说，将面临商务团队的组建、商业公司的筛选和谈判、存货及应收账款管理、药品销售流向管理，以及基于上述基础上的代理商保证金、商业发货、商业及代理商的对账、推广费结算等一系列棘手问题，所谓“老革命遇到新问题”，厂家都要重头学起。

而医药CSO（Contract Sales Organization，合同销售组织）也被厂家视为两票制后的“救命稻草”。因为两票制不能改变药品最终进入医疗机构的事实，而以往各大代理们才掌握了分销进医院的大把资源，现在这些代理被迫摇身一变，转型CSO，表面是“科技公司”、“咨询公司”，实则重操旧业，从医疗产品推广中赚钱劳务费，而出钱方变为药企厂家。据悉，自两票制一经出台，全国旋即涌现上万家CSO。

所以上有政策下有对策，原来层层过票的代理成本会转嫁到药品生产厂家头上，厂家将由纯粹生产商变为产销一体的新人设，推广成本和回扣也将由厂家支付，从过去低开高走的开票模式，变为高开高走的模式，所以医院终端的药品是否能降价，并不敢打包票。从这个角度讲，两票制能严打逃税行为，加强药械来源监管，促进医疗流通行业重新洗牌，但对降低医疗用品价格的作用也许并不明显。

如何解决上述漏洞？专业人士表示，CSO公司和药企要尽可能走阳光大道，合规销售行为。比如药品销售找专业的商业配送公司，而营销服务才找CSO，让销售和营销分开走路，各行其道。另外未来正规的学术推广才是王道，今后在医药代表执行备案制的规定下，药代们拥有医疗专业学识将是必然。

作者｜张楠

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