分级诊疗与移动网络医疗（一）：政策的理解
【导语】分级诊疗是当今医疗体制改革中的一项重要内容。很多互联网公司看到了其中的商机。但是，由于对政策理解存在偏差，使得这样的商机并不是非常容易把握。那么，这个政策究竟是怎样的实质呢？野夫博士做了最权威的诠释。
不止一次听业界的朋友说起分级诊疗的事情，大家都觉得这是个不小的蛋糕，可以有所作为，有的朋友甚至已经做了很多的工作。昨天一位来自上海的朋友就此事与我进行了深入的探讨。他的产品已开始研发，定位于分级诊疗，期望不久上线。如此理想很是美好，但现实却不太配合工作，产品开发越是深入，这朋友遇到的问题也越多，他说几乎要放弃了。我相信有类似感觉的朋友还有很多。大家都很迷茫，渴望有个说法。那么好吧，以下就这个话题与大家进行一些探讨，但愿朋友们能由此看到些许曙光。
医疗是一个非常庞杂的系统，其中包含了众多复杂的细节。这些细节都是医疗体系不可或缺的内容，因此不管这些细节多么微不足道，只要深入进去仔细研究，都会发现商机。所以对于所有痴迷于网络医疗的朋友来说，首先必须有这样的信念，然后才不至于动不动就“几乎要放弃”，那不是一个好的生意人应该具备的素质。在医疗体系的众多细节中，分级诊疗也是其中的一项。如今大家能把视线集中到这个问题上来，说明大家的目光还是比较敏锐的。但要想真正把事业做成功，首先必须了解这个政策的本质。
分级诊疗是个什么东西呢？一般人印象中的分级诊疗，就是病人分等级接受治疗，然后在不同医院中进行转诊，也就是病人由小医院小诊所向高级别医院转诊的政策。大家心目中的分级诊疗首先是转诊，即病人的流动，除此之外的问题很多人一概不清。
把分级诊疗理解为病人的转诊与流动，这样的理解有一定的道理，因为对于生意人来说，看到商机是其最朴素的冲动。但这样的理解显然是偏离了方向，根本不是分级诊疗的本意。
分级诊疗是今年很多地方医改的一个重要内容。这个政策设置的目的是为了合理分配医疗资源，使病人得到科学有效的分流，让不同程度的疾病在不同级别的医疗机构中完成治疗。与这个政策相关的一个口号叫得非常著名，即“90%的病人不出县”。其实很多地区医改的主要内容已经放在了县级医院的改革。就拿广东省来说，这样的力度就非常大。多数病人留在县级或者基层医院完成就诊，这实际上是分级诊疗的核心内容。一般的小毛病在社区或者乡镇的医院完成治疗，多数大的疾病在县级医院完成治疗，只有少数疑难杂症才允许在顶级医院治疗。这就是这个政策的基本要求。
认真研究这个政策可以清晰地看出，其实质与一般人理解的分级诊疗有很大的不同。这个政策的本意是限制病人的流动，而普通人理解的却完全相反，是鼓励病人的流动。这种理解上的偏差，无疑会严重影响产品的定位以及整个计划的实施。
分级诊疗要求大部分病人在小医院接受治疗，这会让大家担心小医院的诊治能力，比如县医院是不是有能力完成90%病人的救治。这不是愿不愿意的问题，而是考验能力的问题，因此不能不让人揪心。
的确，照目前的技术实力来看，这样的工作是很难完成的。而这也正是行政部门下决心实施分级诊疗的真正动力。试设想，如果县级医院有能力完成这样的工作的话，大医院怎可能人山人海看不上病呢？那样的话，还需要对病人进行分流吗？还需要我们的领导们呕心沥血睡不着觉吗？
下级医院技术力量不够，而又需要完成大量病人的诊疗工作。这为下级医院提出了新要求。为了保证这个政策的顺利实施，各级政府都出台了相应的配套措施，这些措施中最重要的一条就是所谓的政策性技术帮扶。这样的帮扶其实很早就在做了，只是由于没有利益的驱动，所以收效很差。
为了彻底改变基层医院技术实力差的难题，除了政策性的帮扶外，政府还特别开了一个政策上的口子，即允许上级医院与下级医院进行资源的共享与利益的分成。这样做的结果，便形成了一个很奇特的景象。来自上级医院的技术力量主动出击去帮扶下级医院，最终利益共享。这是分级诊疗政策出台后最重要的连锁反应。
那么，为什么会出现这样的反应呢？这主要与医疗资源的再分配有关。在人们普遍的印象中，大医院不会缺乏医疗资源，人们只有看不上病的份，没有医院找不到生意的可能。这是现有体制下形成的根深蒂固的格局。这样的格局正是如今看病难问题的根源。
对于病人来说，不管大病还是小病，如果大家全都一窝蜂地涌向大医院的话，大医院必然会人满为患。这是多年来我们都知道的现实。在这样的现实中，大医院牢牢垄断着医疗资源，是体制中最大的获利者，而小的公立医院虽然也在体制中，却始终处于一个很尴尬的位置。这种长期占有医疗资源的不公平，使得很多大型公立医院都被宠坏了。
而现在的问题来了，大部分病人不能来这样的大医院就诊了，他们被限制在小医院和下级医院完成治疗。如此一来，大医院的资源是不是会大幅度减少呢？这样的结果是肯定的。没有哪个大医院会幸免，不管多么有名气的医院都如此。正是因为存在这样的可能，有人甚至大胆地预测，在不久的将来，将会有大量的三甲医院地位不保，甚至出现大量裁人的可能。这都是分级诊疗政策实施后可能出现的结果。如果真的如此，将使所有的大医院普遍面临一场空前的资源危机。
大医院几乎都是公立医院，但他们却又全被推向了市场。既然是市场中的成员，公立医院就要想方设法多吃饭，好让自己活下来。而如今病人明显减少，医疗资源缺乏了，让大家怎样吃饭呢？于是一些本属于市场自身的手段便纷纷被这些公立医院们用了出来。
去年医疗市场一个火热的概念就是医联体的出现。这个概念虽然几年前就已经提出了，去年显然是最受瞩目的一年。医联体实际上就是利益捆绑在一起的医院集团，大医院向县级医院或者低级别的医院派驻技术人员，甚至直接派驻管理人员进行接管，从而使下级医院与大医院成为一个利益共同体，以获得更多的医疗资源。
医联体的出现，可以使上游的技术力量有效下沉，充实下级医院的诊治水平，从而达到主要病人不出县的目标。这对分级诊疗政策来说是一个重要的技术支撑。但大家不能忘记，大医院做医联体的目的绝对不是单纯地把自己的技术力量无偿奉献给下级医院，以保证多数病人真的不出县的。如果县级医院留住的病人真的越来越多甚至超过90%了的话，上级医院不成了真正的雷锋了吗？这等于是自断活路，与医联体设置的初衷相违背。所以，大医院做医联体骨子里绝对不是为下级医院做无私奉献，其终极目标还是为了获得更多的病人资源。医联体的成员因为利益而被绑定在一起，结果便形成了一种形式上非常固定的垄断。在这样的体系内部，如果下级医院有病人需要上级医院治疗的话，一般是不会流失到其他大医院的。
由此可以看出，正是因为医联体具备了网罗医疗资源的功能，才使得很多大医院开始进行大范围的扩张，扩张的结果便形成了目前一种“军阀割据”的局面。到了今年，这种势力范围的划分基本上已经完成。就拿广州为例，几乎所有的大医院都在省内建立了自己的医联体，全省几乎所有的下级医院都被并入大医院主导的体系内，结果每一个下级医院都被约束于一个“铁桶”般的转诊“通道”中，这样的病人一般是很难流失到通道之外的。
看到这里，很多朋友会问，病人看病都是个人行为，想到哪里看又不是外人可以强迫的事情，即便有政策方面的限制，即便有县医院的医生甚至医托们的忽悠，也不可能控制病人自己就诊的方向啊。他们为什么不可能自行选择就诊的大医院呢？这实际上是站着说话不腰疼的想法，完全不懂得医疗体制的规矩。
看病是一个非常昂贵的行为，看病难的根本原因在哪里？实际上完全是钱的问题。如果钱的问题解决了，哪里还会有这么多现实的麻烦呢？目前很多细节问题的存在，都是钱的问题造成的。
如今医疗费用已经成了很多家庭的严重负担，如果全是自费就医的话，很多人会看不起病的，于是便有了医保，且逐渐形成了全民覆盖的局面，这使得多数贫困的患者看病成为可能。但医保支付的政策是什么人制定的呢？是行政部门。如今行政部分欲推行分级诊疗的制度，医保政策怎可能不帮助政策实施下去呢？其实医保已成了分级诊疗制度的最有效甚至唯一的管理工具。对于绝大多数病人来说，大家没有选择，只能沿着政策的规定去接受治疗。以前那种一窝蜂涌向大医院的做法，也因为这个政策的实施而得到遏制。
大医院终于可以因为分级诊疗而让自己也体会一回闲得蛋疼的滋味了，但渴望更多病人的大医生们，苦日子才刚刚开始。如今给大医生们的摆出来的路子有几条：其一，到祖国最需要的地方去，那里是基层，是县城里的大医院；其二，搭上互联网的快车，塑造自己的品牌，让有高品质需求的病人慕名而来；其三，让自己彻底闲下来，专心编造文章，抄袭SCI，搞点科研，骗些经费，享受科学工作者和公务员才拥有的灿烂人生；其四，直接转行，做微商、做电商，做一切与看病无关的行当，说不定能成就出几个新的马云马化腾来。
综上所述，分级诊疗政策的实施，是解决当今看病难问题的一个重要的举措，该政策的实质是限制患者盲目的流动，以达到患者有序分流的目的。这政策对当前的医疗市场无疑会产生巨大的冲击。受这个政策的影响，几乎所有的医疗单位都不得不调整自己的工作定位，并做出相应的对策。旧的医疗格局被打破，新的格局逐渐形成，这必然蕴藏了巨大的商机。只要能充分理解这个政策的特点，肯定会有所作为。
文｜野夫 微信：willinew
医学博士，中山大学博士后，资深网络医疗评论人，贝壳社BioMan专栏作家。
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