鸡西市城镇职工基本医疗保险政策问答
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鸡西市城镇职工基本医疗保险政策问答
一、什么是城镇职工基本医疗保险？
城镇职工基本医疗保险是指通过人民政府强制实施，由用人单位和职工双方共同缴纳保险费用来建立基本医疗保险基金，当职工因病需要治疗时，能够获得基本医疗服务费用补偿的一种社会保险制度。
二、城镇职工基本医疗保险参保范围？
鸡西市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（简称用人单位）及其职工；具有鸡西市城镇户籍或取得鸡西市居住证的城镇常住人口，无雇工的个体工商户及自由职业者（简称灵活就业人员）。
三、参加城镇职工基本医疗保险如何缴费，缴费标准是多少？
（一）单位参保：
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按本单位职工上年度工资总额和本单位退休、退职人员上年度养老金总额7%缴纳；在职职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳，退休、退职人员个人不缴纳。
（二）灵活就业人员参保（完全以灵活就业方式获得收入的人员）：
灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应由个人在每年3月31日前按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费，标准为：按本市上年度职工平均工资60%的9%缴纳城镇职工基本医疗保险费。
参保的灵活就业人员最低缴费年限为男25年，女20年，达到法定退休年龄后个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，参保时起至法定退休年龄不足最低缴费年限的，以参保时我市上年度职工平均工资的60%为补缴基数，按7%的比例一次性补足应参保年限的费用。
（三）企业改制、并轨、关闭、破产、停产等情况时，退休人员医疗保险应如何办理？
用人单位发生改制、并轨、关闭、破产、停产等情况时，按我市上年度职工平均工资的7%一次性为退休人员缴纳10年城镇职工基本医疗保险费。缴费时需计算我市职工平均工资的增长率。
四、首次参加城镇职工基本医疗保险应准备哪些材料？如何办理手续？
1、灵活就业人员参保本人需携带居民身份证（原件、复印件各1张）、本人户口簿（原件、复印件各1张）、本人近期1张1寸免冠彩照。
2、用人单位初次参加城镇职工基本医疗保险时，需持营业执照原件及复印件、法人身份证原件及复印件，到市医疗保险管理局征缴服务大厅办理。
准备上述材料后到医保局基金征缴大厅办理参保登记手续。
五、城镇职工基本医疗保险享受哪些医疗保险待遇？
城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊慢性病待遇、门诊大病医疗费用及大额医疗救助费用。个人账户基金主要用于支付定点医疗机构门诊和定点药店发生的医疗、购药费用及住院医疗费用的个人支付部分。统筹金住院最高支付限额为10万元。每年按规定缴纳大额医疗救助费后，可享受大额医疗救助待遇，大额医疗救助费年度内累计最高救助标准为25万元。
（一）起付标准：三级定点医疗机构（含专科三级医疗机构，下同）800元/次；二级定点医疗机构500元/次；一级定点医疗机构300元/次；定点社区卫生服务机构100元/次；省内其他定点医疗机构1000元/次；省外定点医疗机构1500元/次。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。
（二）在职人员住院医疗费用报销比例：
1、三级定点医疗机构单次医疗费10000元（含10000元）以下报销80%、10000元至30000元（含30000元）报销75%、30000元以上报销70%；
2、二级定点医疗机构单次医疗费10000元（含10000元）以下报销85%、10000元至30000元（含30000元）报销80%、30000元以上报销75%；
3、定点基层医疗卫生机构及一级定点医疗机构单次医疗费10000元（含10000元）以下报销90%、10000元至30000元（含30000元）报销85%、30000元以上报销80%。
（三）退休、退职人员住院医疗费报销比例：
1、三级定点医疗机构单次医疗费10000元（含10000元）以下报销82%、10000元至30000元（含30000元）报销77%、30000元以上报销72%；
2、二级定点医疗机构单次医疗费10000元（含10000元）以下报销87%、10000元至30000元（含30000元）报销82%、30000元以上报销77%；
3、定点基层医疗卫生机构及一级定点医疗机构单次医疗费10000元（含10000元）以下报销92%、10000元至30000元（含30000元）报销87%、30000元以上报销82%。
（四）大额医疗救助金报销比例：
1、在职人员住院医疗费大额医疗救助金报销比例为：单次医疗费10000元（含10000元）以下报销92%、10000元至30000元（含30000元）报销87%、30000元以上报销82%。
2、退休、退职人员住院医疗费大额医疗救助金报销比例为：单次医疗费10000元（含10000元）以下报销95%、10000元至30000元（含30000元）报销90%、30000元以上报销85%。
六、参保职工使用乙类药品和乙类诊疗项目怎么报销？
参保人员发生以下费用，应先按以下比例个人自付，再按规定比例进行报销。
（一）使用乙类药品，个人需先行自付15%；
（二）急（抢）救期间的全血或血制品个人自付30%；
（三）乙类诊疗项目单价100元（含100元）至1000元的个人自付20%、1000元（含1000元）至10000元的个人自付25%、10000元（含10000元）至30000元的个人自付30%、30000元（含30000元）至50000元（含50000元）的个人自付40%，50000元以上的个人自付80%；进口医用材料个人自付比例按上述自付比例的2倍执行。
七、哪些疾病属门诊大病？待遇标准？
参保人员经确定为以下门诊大病的，在门诊治疗发生符合规定范围内医疗费用，按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。
（一）患有白血病、恶性肿瘤的参保人员在门诊发生符合规定范围内的放、化疗费用，每年扣一次起付标准，按对应的住院标准结算。
（二）患有尿毒症的参保人员在门诊治疗发生的符合规定范围内的透析费、定期化验、升血针、血液滤过、血液灌流、左卡尼丁用药费用，不设起付线，统筹基金报销比例为90%。
（三）参保人员器官移植术后在门诊发生符合规定范围内的定期血药浓度化验、抗排斥用药医疗费用，不设起付线，统筹基金报销比例为85%，年度内最高支付8万元。
（四）患血友病的参保人员在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金报销比例70%，年度内最高支付限额6万元，每年扣一次起付标准。
八、参加城镇职工基本医疗保险如何在当地就医购药？
参保职工住院治疗，可持社会保障卡、住院通知单到定点医疗机构住院处办理住院手续，出院后，持卡即时结算。参保职工可持卡在定点医疗机构门诊或定点零售药店就医购药，发生的费用由个人账户支付，即时结算，超支自理。经门诊慢性病鉴定通过人员，可持卡在定点医疗机构门诊或定点零售药店就医购药，年度最高支付限额内定点医疗机构门诊报销比例为70%，定点零售药店报销比例为50%。
九、参保职工住院治疗，定点医疗机构应告知内容有哪些？
根据《定点医疗机构医疗服务协议》的有关规定，定点医疗机构提供医疗服务时应十分重视参保人员的“知情权”、“同意权”和“选择、决定权”，应热心为参保人员服务。在诊疗过程中，应建立医疗费用告知制度，凡未经患者本人或其家属签署同意使用的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者有权拒付。
十、参保职工在外地探亲旅游期间突发急病如何办理报销手续？
参保人员在外地探亲期间，因急诊抢救发生符合规定范围内住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销医疗费用。需转院治疗的，必须要有首次就诊定点医疗机构转诊证明，否则基本医疗保险基金不予报销。医疗终结后，持住院收据、病案首页、出院小结、费用清单，和相关检查急诊抢救病历等材料（所有材料均需加盖公章），到市医保局办理报销手续。
十一、参加城镇职工基本医疗保险转外地治疗的医疗费如何结算？
参保人员转往外地定点医疗机构就医，需我市具有转外资格的定点医疗机构出具转诊转院手续，再到社会医疗保险经办机构办理登记备案手续后，持社会保障卡到转往的定点医疗机构就医。异地就医时，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。发生符合规定范围内的住院医疗费按以下标准结算：跨市异地就医在省内定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费用，统筹基金及大额医疗救助费报销比例比照我市三级定点医疗机构报销比例再降低10%；跨省异地就医在省外定点医疗机构发生符合规定范围内的住院医疗费用，统筹基金及大额医疗救助费报销比例比照我市三级定点医疗机构报销比例再降低15%。异地就医人员住院时，必须持社会保障卡结算，如特殊原因回本市手工结算，仍执行就医地“三项目录”支付范围及有关规定。未按规定办理转诊转院手续的参保人员，在市外医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予报销。
十二、哪些医疗费用不纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围？
应从工伤保险基金支付的；
应当由第三人负担的；
应当由公共卫生负担的；
违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生医疗费用的；
在境外就医的。
十三、失业人员在领取失业保险金期间如何缴纳医保费？
失业人员在领取失业保险金期间参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助，享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助待遇。失业人员应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费从失业保险基金中支付，个人不缴费。
十四、政策咨询电话：
市人社局医疗保险科 0467-2386670 2386681
业务经办咨询电话：市医疗保险管理局 0467-2620100
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