人社部医保司司长陈金甫：医疗保险如何在稳固与发展中平衡？

文｜国家人力资源社会保障部医保司司长 陈金甫

在社会发展的历程中，既需要活力与动力，也需要稳固与安定。医疗保险作为一个稳定的保障机制，起到为社会发展保驾护航的作用。当然，医疗保险需要不断地稳固，需要为整个社会发展奠定和谐稳定、防治风险的基础，这并不意味着医疗保险不需要发展。只有在稳固和发展之中找到平衡点，医疗保险才能对整个医药卫生事业发展，起到基础性的动力作用。

稳定的收入PK超高的支出

当前，医疗保险正处在一个历史性的起点：中国的医疗保险已经实现全民覆盖，保障水平达到中等以上发达国家水平，医保基金已经占医疗机构医务收入的70%以上，成为了医药卫生事业发展的基础力量和推动力。

然而，医疗保险仍需解决筹资、待遇、医院监管、服务等诸多方面的问题。同时，越来越多的服务领域以及创新相关的领域都需要医疗保险的介入，这意味着医疗保险在发展的过程中，被逐渐引入了新的功能。因此，从医疗保险所聚集的资源和面临的问题来看，有几个问题亟须解决，而随着这些问题的解决，也将促进医疗保险制度今后自身的完善。

首先，从自身面临的长期趋势看，医疗保险基金收入越来越常态化。也就是说，中国社会超高速的发展已成为过去，所以医疗保险的基金增长正处于稳定的水平。但是，医疗保险天然对医疗消费、医疗产业的发展具有激励作用。加之从整体而言，中国的卫生与医药事业发展仍然处于总量不足、结构失衡的状态，医疗资源人均占有量还很不足，质量还需要进一步完善和提升。在这种情况下，中国医药卫生行业在未来的10年~20年之内，仍然会呈现出较高的增长趋势。

因此，收入的稳定增长和支出的超高增长带来了医疗保险的缺口，在此情况下，医疗保险基金进而面临着基金风险平衡和长期的可持续问题。要应对这一挑战，医保就要控制好医疗服务与医疗消费，发挥好其本身对医疗卫生发展的促进和激励作用。

从被动给付走向战略性购买

其次，当前，我国多种医疗保险制度面临的主要问题是如何实现更加公平的保障，比如从业人员与非从业人员之间的公平问题。也就是说，医疗保险需要对所有国民进行更为公平的保障，并促进和引领医疗卫生发展，包括医疗服务、药品以及相关医疗企业。

同时，医保还要着力增强医疗保障的功能。比如，因病致贫、因病返贫不是阶段性的问题，而是历史、社会性、持续性的问题。在整个扶贫攻坚中，对困难群体进行精准扶贫，是医保一项长期、战略性的新任务。

此外，在医疗保险支付中，需要逐渐从被动给付，走向战略性的购买，进而获得更低成本、更合理、更有价值的医疗保障服务，其中包括对药品、医疗机构、医疗服务质量的选择，以及对资源的平衡作用，做到既能够满足普及性需要，又能够促进消费医疗的正向发展，真正实现由优币淘汰劣弊，而非劣弊淘汰优币。

要走向战略性购买，医保还需要配合医改，实现对社区购买、对创新服务模式的购买、对创新药品的购买等。当前，中国药品创新已经步入新的阶段，但中国诊疗技术创新远远滞后于世界。如果中国医疗保险巨大的资金都用来购买国外的药品、技术，那么我们如何持续支撑中国健康产业的根基呢？应该说，创新的价值意味着今后持续的支撑能力，而战略性的购买对于创新将起到极大的激励作用。

新机遇和新挑战并存

要发挥好医保的各项功能，做好博弈是重中之重。比如，支付方式作为医保的杠杆，是医保重大的命门。在进行支付制度改革的时候，一定要做到各方的利益平衡。对药品的购买可以通过，和公立医疗机构谈判，做好利益调节和资源配置。

互联网、大数据时代对医疗产业的影响是非常深远的，充满着挑战、风险，但也同时充满着无限的向往，对医疗保险也同样如此。医保加互联网、加App，可以形成医保大数据的支撑，进而制定相关的医保政策，消弥多方利益的冲突、观念的冲突或者能力的不足。同时，医疗大数据或者互联网，对医疗服务的形态会发生根本性的变革，医疗能否通过新的方式输出，医疗保险能否给予支付，医疗保险支付能否顺应这一形态，这些都是新的挑战。

今后，医疗保险还涉及公共治理的变革，比如引入社会评价与社会支持体系等，而不完全是由医疗保险监管部门一对多地进行行政管制。因此，医疗保险在很多公共服务领域会迎来更多的战略合作伙伴，会获得更多技术力量给予的专业支撑，这些对于医疗保险既是机遇，也是一个新的挑战。

很显然，今后医疗保险工作的重点是要解决好平衡的问题和战略购买中价值选择的问题，同时引入互联网和大数据思维，鼓励更多的社会力量来参与。否则，医疗保险本身的发展将会不够稳定和持续，也就不能充分发挥其对中国医药卫生事业发展与创新的价值与作用。

本文转载自“中国卫生杂志（ID：zgwszz）”

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