抗癌药想“真”降价，医保、药企、医院间的博弈才刚刚开始……
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在《我不是药神》中，医保承接了所有悲剧故事的终结，但这样的尾声在现实中，则演绎着另一个更加复杂的医保、企业、医疗机构的博弈故事
“格列卫纳入医保了。”——几乎登顶国产片口碑榜首的《我不是药神》中，医保承接了所有悲剧故事的终结。
这样的尾声在现实中却是另一个更加复杂故事的开始。耗时三个多月的专利药国家谈判落定，2018年10月10日6时30分，国家医疗保障局网站挂出了《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（下称《通知》），覆盖了非小细胞肺癌、白血病、肾细胞癌、结直肠癌等17种抗癌药被纳入医保目录。
《通知》有三重含义：一是相对于此前的平均售价，这17种药物价格几乎腰斩，平均降幅达56.7%；其次，这个价格是医保部门与医院结算时的价格，理论上也是医院从药企采购药品的价格，是医院的零售价；第三，确定的价格是医保与患者个人共同支付的总额，各省将根据自身医保基金情况确定医保和个人支付比例，不同省市报销比例差别很大。
意料之外的价格谈判
这是一次意料之外的价格谈判。“实际上并不是在计划之内方案，不是每年都有的。”一位药企卫生经济总监对《财经》记者说。这是中国组织的第三次专利药价格谈判。
2015年，原国家卫计委牵头的首批专利药国家谈判试点纳入3种药物后，价格降幅均超过50%；2017年的医保目录准入谈判确定了36种药品，与2016年平均零售价相比，谈判药品平均降幅达44%，最高降幅达70%。
这是医保目录动态调整的尝试性落地，未来可能会建立特殊品种的动态调整机制。
2017年4月，国家人社部发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，对动态调整的范围、目录退出机制的建立等征求意见，但之后并无具体措施，也没有正式发文。
电影《我不是药神》将高价抗癌药的矛盾放大。国内抗癌药根据核心专利情况，药物可以分为专利药、原研药和仿制药。专利垄断一方面加速了药企的发展，但同时也造成了药物价格飞涨，患者为专利买单。药品发明专利保护期20年，专利期内，各国对专利药都实施厂家独立定价权，一般价格昂贵。
抗癌药价格高昂，尤其是“发病率越低的，治疗药品价格可能会越高”，上述药企卫生经济总监称。原因是，发病人群越少，研发难度越大，失败的可能性也越大，研发成本更高；即便成功上市，患者受众少，因此往往定价高昂。
中国的抗癌药价格高于周边地区，也与既往政策有关。一种在国外上市销售的药品进入中国走程序就得3年－5年，因而企业提高售价以弥补这段时间的利润损失。
多数国家采用价格谈判，来压低专利药、大病用药等昂贵药品的价格。企业让出部分利润为代价，获取进入医保报销范围的资格，以实现更大的销量，理想状态下，在医保基金测算总费用不太高的情况下，实现企业与患者双赢。
近两年药监制度大刀阔斧改革，间接促成了此次17种抗癌药被纳入医保目录。此前，进口抗癌专利药极少有医保买单，仅在一些地方有医保试点，比如青岛市的高值药品谈判，江苏、浙江、内蒙古、山东等地曾有过此类探索。
这是新组建的国家医疗保障局的第一个大动作。整合了城乡医保、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职能的医保局，集支付、定价和监督职能为一身，管理每年数万亿元的医保钱袋子。作为医疗服务、药品、耗材等的超级买方，医保俨然是医疗机构收入的主要来源。
“以单一支付方为主的国家在医保药品谈判中都普遍占有优势。”咨询机构Latitude Health撰文称，单一支付方在谈判价格时更关心自身的支付能力和有效性。
医保局代表患者利益，站在医疗需方利益（患者）与供方利益（药企、医疗机构等）博弈的前线。
然而，这只是开始。按规定，各省市将其纳入自己的医保目录，并按照各省市医保基金结余情况确定医保与个人的支付比例。最终，专利药国家谈判能产生多大效益取决于各省对谈判结果的落实能力。
这中间存在裂隙。参与抗癌药专项谈判的中国药科大学丁锦希曾在论文中写道，对于专利药国家谈判药品而言，其与地方采购和使用政策的衔接由卫生部门主导，而与医保政策的衔接由地方医保部门主导，存在严重的“两头管理”现象。另外，谈判药品纳入何种报销范围，如何与现有谈判协议、支付方式衔接等问题均需由医保部门与企业进一步磋商。
对于这17种最新被纳入医保的抗癌药，《通知》中要求，各省（区、市）要在2018年10月底前，谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网；医保经办部门要及时更新信息系统，确保11月底前开始执行。“从文件语言上来看，这次还是比较强势的。”上述药企卫生经济总监说。
这仅是开始。对于药企而言，药品被写入医生的处方才意味着销售的完成，也是销量攀升的关键。当下，药占比是医疗机构用药的紧箍咒，政府要求公立医疗机构药占比不超过30%，尤其是高价药实难进医院。
以价换量
就像购物时的讨价还价——桌子一边是政府代表，大多来自医保局，一些来自医院医保科；另一边是药企代表，在最终的谈判来临之前，双方已经过两轮沟通，心中早定下自己的底线。
“进口抗癌药仅降到‘零关税’还不够，必须采取综合措施，从多环节、多渠道层层压减进口抗癌药品价格。”4月的国务院常务会议上李克强总理此言，为谈判吹响号角。
关税和增值税是最先突破点，使抗癌药价格降幅达2%－6%。先是抹去关税，从5月1日起，中国以暂定税率方式将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降为零。此前，关税在2%－6%之间。
其次增值税调整，减按3%征收。据丁锦希测算，若A药品出厂价800元一盒，经销商以1000元销售给医疗机构，在此环节降税前16%的“一般纳税”是以企业购进和销出价格的增值部分200元为计税依据，应纳税32元；而3%的“简易纳税”，以单笔销售额1000元为计税依据，应纳税30元，降税前后差额仅为2元。
其实，真正大幅度降价的是药品准入谈判。
市场机制下，价格与用量挂钩。一种药品被纳入医保能带来销量攀升，药企为了得到销量以降价作为代价——如果说在没有医保的情况下，一个月药企只能卖200盒，需要高价来回收成本，但有医保支付后，销量很可能跃升为2万盒，价格降一半也许就不算什么了，这是一个以量换价的过程。
关键证据
到2018年9月15日，万事俱备只欠东风，医保局和药企就关键因素进行博弈。这是一场“安静的厮杀”，但其惊心动魄程度与任何商战相比毫不逊色。一位参与谈判的药企营销负责人曾回忆，“扶着墙才走出了谈判现场，满身是汗。”
谈判共分为三个环节：企业自主申报药品基本信息、疗效价格等资料——专家团队对资料的“真实性、科学性”进行审核，提出评估意见——医保经办机构另行组织谈判专家与企业代表进行价格谈判。
一方面，创新药被纳入医保，“至少有政府买单”，企业迫切需要的是覆盖更多患者。比如，一些产品在市面上已经出现竞品，同样纳入本轮谈判中，并且马上有更好的产品上市，这种情况下，这些产品为了保持在市场上的竞争力，一定要通过价格让利争取进入医保目录。
另一方面，“50%以上的降幅对于企业来说几乎是极限，非常艰难。”一位跨国药企总裁对《财经》记者说。
对医保而言，是如何用最低的价格买到最高的疗效？企业申报的资料应充分反映疗效，包括国内外权威治疗指南、循证医学评价数据、目录内同类药品临床疗效比较分析报告等；而价格，则包括国际最低价、国内的慈善捐药计划、专利续存期、产品竞争情况、国内仿制药、部分已经谈判的省市价格等。
对于这些问题，药企与医保局有不同的答案。比如企业可能估计一款药品被纳入医保后，三年市场份额增长30%，但医保局则认为太保守了，可能增长40%－50%。自然，对未来销量增加的估计越乐观，企业降价的空间就越大。
这次入围的18个品种，一部分是2017年谈判时已经上市但没有入围的，其中10个是上次谈判完之后上市的。
最终敲定的17个品种，与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。
参加过本轮评审的天津大学药物经济学教授吴晶称，这种降幅并非有意为之，而是测算完价格之后，跟零售价一比较，发现平均价格腰斩，“医保局明确表示，专家在测算价格的时候不用考虑降幅，主要测算它的合理价格水平”。
在上述药企卫生经济总监看来，这是一个医保局和药企都可以接受的价格，“这次谈判后，很多药品已经接近底价了，但没有穿破，否则也不会去签字，只能说利润空间很低”。
其中，诺华和辉瑞是被纳入品种最多的企业，分别为4种和3种。“主要是遗留的问题”，上述药企卫生经济总监分析，这两家的产品2017年谈判入围的很少。2017年是针对所有品种的遴选，包括心血管、抗生素、内分泌药物等，通过全国联网随机票决的方式，临床医生投出“建议or不建议”来划出入围名单。
2018年这次全部由肿瘤医生打分，不过，由于“很多药品面向的疾病发病率低，很多医生不知道（它），所以达到一定的百分比才能入围的话，这些药品的投票率可能不够。”上述药企卫生经济总监说。
跷跷板的两端高低难料
争议的关键是进入医保目录并降价后，能增加多少销量？
业界密切关注2017年准入的36种药品销售情况。此轮谈判之前，上述药企卫生经济总监曾分析过那36种药品，他的结论是，从一年的表现来看，销量可以弥补降价，但增长不明显，患者是受益的。
“这需要系统的评估。”在吴晶看来，2017年被纳入医保目录的36种药品市场销售情况有三种：一是比预期增长太多，比如乳腺癌治疗一线用药赫赛汀，从今年3月份开始，全国多个医院出现缺货，对企业算是名利双收；第二是实际销售情况与预期差不多；第三是实际销售与预期相比差较多，其中影响因素很多，如产品的推广力度不够大等。
贝达药业（300558.SZ）属于不幸的那个，其因研发出国内首个小分子靶向药物埃克替尼一举成名，2011年7月获批上市，成为大部分业绩来源。2015年参与首批国家药品采购价格谈判，该产品采购价格下降54%，此后2017年，贝达药业首次出现营收下滑。对此，其在财报中解释称，埃克替尼在各地陆续执行国家医保谈判价格，产品降价幅度较大，而医保带来的放量尚未明显体现。医保目录发布后，由于各地医保从方案制订到落地执行有较长的工作流程，市场的衔接困难给埃克替尼的销售带来了极大的挑战。贝达药业2018年半年度数据显示，其净利润比上年同期减少51%。
与药企利润同坐跷跷板的是医保基金，此厚彼薄，抗癌药降价带来的销量增加是否冲击医保基金？
目前，2017年被纳入医保目录的36种药品对医保基金的影响还未有系统分析。一位市医保局工作人员告诉《财经》记者，表面上好像很好算，加了多少药品，一共用了多少费用，但实际不好说，比如用了这个品种之后其他药有没有用等，所以，“这36种药物到底对医保盘子有什么冲击，需要经过一段长时间才能看到”。
在谈判之前，医保局会组织药物经济学等领域专家进行预测。吴晶认为，这次谈判药品所占医保基金的份额不大。一方面，一般单个药品的使用占医保基金份额非常少；另一方面，“这次谈的这些药，患病人群大多比例都很小”。
“各省会根据自己的医保基金剩余情况制定自己的执行政策。”上述市医保局员工称。
更多时候是更加精细化的平衡。如有的药物一代被纳入医保目录，但上市了治疗措施更好但更贵的二代产品，这时候，医保局就要确定平衡之术。如限制二代产品的使用条件，在一代无效的情况下再转换成二代，而非直接用二代药品治疗。“从政府角度来讲，这样既能保证合理的用药规范，保证医保基金使用合理，也让患者受益；但对于药企来说，限制新产品使用条件，意味着限制了其收入增长空间。”上述药企卫生经济总监说。
对于此次纳入医保目录的药企来说，寻求进入医院是更紧迫的问题。贝达药业董事长丁列明多次公开倾诉这一困境，“大多数省份规定，医保报销只限于院内处方，而药品进院是个漫长的过程，埃克替尼还未进入多数医院。”
药占比是主要的“拦路虎”。为此，重庆、安徽、天津等地发文尝试对医保谈判的药品实行单独结算，不纳入药占比。这一方面促进了谈判品种进入医院，但不纳入药占比，又引发业界关于药物滥用和医保超支的隐忧。
对于纳入药占比指标的省市，上述药企卫生经济总监表示，可以尝试进入DTP药房、医保定点药房等，这种方式又会迎头撞上另一个问题——“医院凭什么开这个处方？没有处方，患者去药房拿药又不能走医保，这就进入一个死循环。”上述市医保局的人士分析。
况且，药店不必执行药品“零加成”政策，理论上可以随意加价。据吴晶观察，同一品种药品药店销售价格比医院高30%。
有的省市将院外处方也纳入医院药占比指标，比如北京市。“处方是从医院出去的，医疗风险在医院，是医院促使了患者这次的消费冲动。”上述市医保局人士说。
医保支付标准是医保部门与医院结算时的价格，理论上应是医院的采购价格，也是医院药房的零售价格。
但在实际采购中，一些医院在此基础上进行再次议价以赚取差价，将“暗扣”变“明扣”；有的则直接要求返点，这使药企可获得的利润降低。多位药企人士表达不满，认为招标采购、医保谈判、二次议价等环节不能理顺的话，企业的创新热情可能会受到影响。
随着部委改革尘埃落定，新的机制逐渐成型，一切才刚刚开始。
（本文将刊发于2018年10月29日出版的《财经》杂志）
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