DSM-5是字典、不是圣经（附电子版）

DSM-5是字典、不是圣经

中国医药大学苏冠宾

2013/11/6

全文刊登于「科学月刊」 2016年8月号，第500期：618-621权威不再的精神医学参考手册？DSM-5 是字典、不是圣经

众所瞩目的DSM-5（全名The fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，第五版精神疾病诊断与统计手册）终于在2013年的美国精神医学会（American Psychiatric Association，即APA）年会中登场。其实近20年来，主流期刊就持续注意DSM-5改革的方向，而台湾在2010年也由精神医学会成立DSM-5小组来关注其发展。经过20年漫长的改版，DSM-5的出现，究竟一般的评价为何？对精神医学又会产生怎样的影响呢？

  

精神医学专家对DSM-5 改版的批判

大致来说，精神医学界对DSM-5的评价大多是负面的，而来自各方攻击中，以Duke大学Allen Frances的强烈批判最受注目，他曾任DSM-IV Task Force（专家委员会）的主席，是当年主导发表第四版最重要的灵魂人物，由于高度的学术地位，使得他在各大期刊中发表直接但理性的批判，让APA颜面尽失。他在个人部落格「DSM-5 in Distress（陷入灾难的DSM-5）」(psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress)中提出许多的重要问题，大多是对于改版后精神疾病会被过度诊断的担心，例如「脾气不好」的一位正常人可能会被放到DSM-5新的诊断「破坏性情绪失调疾患」（Disruptive Mood Dysregulation Disorder，DMDD），然后被建议参加药物的临床试验，创造出新药的市场；而正常丧亲之痛也可能会被放到忧郁症去吃药…、其他如轻度认知障碍症（Minor Neurocognitive Disorder）、成人注意力缺陷症（Adult Attention Deficit Disorder） 、暴食症（Binge Eating Disorder）、自闭症（Autism）、行为成瘾（Behavioral Addictions，例如网路成瘾或性成瘾）、广泛焦虑症（Generalized Anxiety Disorder）…的改变，都有可能造成过度诊断的危险。

DSM-5改版的内容大多没有实证依据，只用专家共识来改变准则的结果，可以让千万人在一夕之间从没病到有病。Frances甚至直接上美国的国家电视台呼吁（NBC News 2013/5/16）：「我的忠告是别买DSM-5、别用DSM-5、别教DSM-5（“My advice for people is not to buy the DSM-5, not to use it, not to teach it…” ）」，他也建议大家用欧洲惯用且免费的International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)来做取代。

DSM-5 Task Force 对改版的辩护

David Kupfer则是DSM-5专家委员会的主席，他为DSM的改版辩护并宣称：「…临床经验以及不断发展的实证研究，增长了我们对于自闭症谱系疾患、双极性疾患、及精神分裂症等疾患的了解。这类进展即将呈现于DSM-5…（psychiatry.org）」。然而，这样的陈述显然夸大了这些疾患从DSM-IV到DSM-5许多无关痛痒的改变，APA拒绝了众多心理健康专业协会要求对DSM-5的所谓「实证研究」进行外部审查、APA取消了DSM -5田野测试的一些重要步骤、最后更撤下许多无证据支持的创新诊断…，David Kupfer宣称「DSM-5是根据实证」的辩护可能需要多一点实证。其实DSM的好或坏都已经数十年，就是好用、有必要用，我们才会一直用，现在争论核心可能不是DSM的好不好，而是需不需改，维基百科有列出DSM- 5改版的内容（en.wikipedia.org/wiki/DSM-5），大家也可以看一下改的对不对、好不好、没有没实证，更重要的是，值不值得从DSM-IV改到DSM -5！

DSM-5 为何要更新？

波士顿Tufts医学中心的Nassir Ghaemi也毫不保留提到他对DSM-5的失望。他的失望不是来自DSM-5改变的部分，而是与DSM- IV的大同小异，他认为DSM-5没有改善DSM-IV效、信度不佳的严重问题，因此将持续阻碍精神医学研究的进步。事实上，今年一月在APA的官方期刊American Journal of Psychiatry（美国精神医学杂志）中，也刊登了DSM-5第一阶段的田野调查，新版中大多数诊断的施测者间信度火（ inter-rater reliability）都出乎意料的差（就是和DSM-IV相当），其中以忧郁症及焦虑症相关疾患特别严重。有人开玩笑说这个改版最大的改变，就是把V变为5！

然而，DSM-5改版和销售，估计最少可以为APA赚进1000万美金，所以，就像Windows系统硬要从XP到Vista、Win7到Win8一样，不管你喜不喜欢，还是会去用。来自DSM-5相关书籍销售的巨大利润，可能是导致这一次没有必要的改版最主要的原因。Nassir Ghaemi说：「如果DSM的目的只是为了达到一些临床的方便性或什至之经济上的利益，那么自然科学何必要跟着起舞（“If DSM categories are devised primarily because professional leaders want to achieve some clinical or even economic goals, there is no reason why nature should play along”）」 (Medscape on 2013/5/18)。

出版前夕─ NIMH 的致命一击

在DSM-5问世之前数日，美国国家精神卫生研究院（NIMH）的院长Thomas Insel公开宣称，由于DSM「作业系统」缺乏效度（validity），美国国家精神卫生研究院将不再支持以DSM -5分类导向为主的研究，同时要推动一个新的研究取向准则─Research Domain Criteria (RDoC)，来做为NIMH赞助研究计画之重点，期待做为未来新分类系统的基础。这真是对DSM-5最致命的一击！各大媒体的扇情报导，逼得APA新选上的主席Jeffrey Lieberman必须要动用与Thomas Insel的个人情谊，联合做出一份「很难看」的官方宣言─DSM-5和RDoC共同的关心（Shared Interests），Lieberman同时在文章指出，NIMH会继续支持DSM仍是病患照顾的黄金标准（不是研究！Insel宣告不支持DSM导向的研究依然成立），而APA则全力协助NIMH发展RDoC成为2023年以后的精神诊断之标准。Shared Interests（也可以翻译成共同利益）─说得好！

DSM 是字典，不是圣经！

DSM是字典，不是圣经，对于精神医学的专业训练而言，精神疾病诊断学应以精神病理学训练为依据，DSM的重要性本来就不如一本好的精神病学教科书。「诊断」与「了解」，是精神病理学中两项基本过程，「诊断」是以某一参照性的概念架构为基准，再去寻找患者描符合判定标准的表征，进而加以类别化。而「了解」则是试图进入患者的经验中，将其精神状态用生物－心理－社会的整体架构来描述。「诊断」是对患者的「差异」加以定位，「了解」却是试着使差异得以在病理学状况下被理解。

DSM模式是试着让病理诊断的过程中有一个基本的标准，其目的并不是在于了解病人内在的精神病理状态，而是让众多的专家和研究者能够用几个统计上最常见的指标症状，来让诊断的一致性尽量提高，意即「根据统计的诊断（Diagnostics Based>DSM的使用者如果欠缺专业（复杂）的精神病理评估训练，很可能会曲解DSM字面上症状的描述。无论是忽略精神病理的澄清或过分强调症状的排列组合，都会妨害到精神病理学最基本的精神。

妨害精神病理学最基本的精神，就会妨害精神医学的科学发展

从生物精神医学的角度而言，DSM分类无法符合分类原则中，对于确定诊断同质性及治疗预测性的最低标准，例如以全基因体的扫瞄研究（genome-wide association study，GWAS）皆显示，在DSM分类下的思觉失调症（schizophrenia）和双极性情感疾患（bipolar disorder）在基因层次根本无法区分。如果利用现行的DSM分类无法让诊断的同质性更高，便无法找到新的生物指志，就无法促进精神医学的新发现。从药物研发的角度而言，DSM分类下的异质性减低临床试验的效价，造成新药研发的失败。从临床治疗准则的角度而言，DSM分类下的异质性使得第一线应该接受心理社会治疗的患者，被治疗指引建议去吃药。因此，DSM也不见得是病患照顾的黄金标准（或者说：治疗指引也应减少对DSM的盲从）。

DSM 的定位？

精神医学有其局限，若用极端案例来攻击它，不免全然抹煞其贡献。同样的，DSM 有其局限，但用极端案例来攻击它，亦全然抹煞其功能。DSM-5 不适宜地推出，正好给予「反精神医学人士」再次被大众注意的机会，他们一定会借这个题目再次出击，攻击精神医学较为不足的面向。而我认为这个潮流一定会持续下去，所以我们最好的立场就是辨清DSM 的用途及目的。若从多元角度来，大家会想到精神医学还有非精神科医师的专业，我们的合作者还包括一般科医师（在美国开出80% 精神科用药）、心理师、社工师、教育者、基础科学及神经科学家、甚至于私人及公家保险给付者。而精神医学的作用也不只在医疗，我们也贡献科学研究、教育、司法…等。如果大家想到非精神科医师的专业人员及精神医学的其他用途，说不一定也是会觉得DSM 和Guideline 也是很好的沟通工具。我的重点是：DSM 和Guideline 本身没有错，常常是使用者（故意或不小心）用错其用途。同理，若为了反对DSM 而来理想化RDoC 也是不智的。RDoC 的目的是用来取代DSM 做为生物精神医学研究工具的不足，更也不可能成为诊断学的圣经。从生物精神医学的角度而言，RDoC 的精神在于提高精神病中之生物学同质性及治疗可预测性，在找到新的生物指志及新的治疗方面，RDoC 会比DSM 更好些。

台湾精神医学界如何面对DSM-5 更新？

台湾精神医学界非盲目的信众，也没有从APA 得到好处，不用把DSM 奉为圣经。DSM 可以做为各国研究时确认病患筛选的工具，或保险给付时的沟通依据，但不应该是临床诊断、专科考试、或决定治疗方式的终极标准。或许，台湾的精神医学在中文社会仍有领先的优势，若从经济效益的层面，我们或许可以考虑结合出版业，把DSM-5 的全球中文化做为重要产业，和APA 一起推广这本好用又常更新的参考书。最后，做为一个精神科医师，我很希望精神医学能以更包容的心胸来面对多元的批判，毕竟精神医学未知的领域仍多，精神医学可以被质疑，也应该被质疑，如果质疑的动机是「进步、辩证、而非从中获利」，我们则不应急着去贴上「反精神医学」的标签。更期许自己能做为一个行为科学的神经科学家，能够「从做研究中学习智慧，从做学问中学习谦卑」。

DSM-5 是字典、不是圣经

科学月刊2016年8月号，第500期：618-621

DSM的台湾观点  张倍祯、苏冠宾等人

Acta Psychiatrica Scandinavica 2014; 129(3): 235

参考资料

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延伸

关于DSM-5：DSM-5系列核心书籍

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