岛叶的手术评估：经外侧裂和经皮层到岛叶的手术解剖和形态学测定分析
岛叶胶质瘤是神经外科中最具挑战性的病变。与其他皮层区域相比，岛叶并不位于脑表，其在外侧裂的深面，由额叶盖部和许多关键血管结构覆盖。尽管手术复杂，但有证据表明岛叶胶质瘤的预后受切除程度影响。因此尽管存在挑战，手术医生仍应在保证安全的前提下积极切除肿瘤。岛叶胶质瘤初始均经外侧裂入路到达，首先由Yasargil描述。经侧裂入路要求广泛打开侧裂表面及深部侧裂池，小心保护盖部血管及其穿支和主要的侧裂表面静脉。经侧裂入路到岛叶要求牵拉盖部，常受到侧裂表面的静脉桥限制。因此对大的岛叶病变，该入路并不是达到理想手术效果的最优入路。应用唤醒麻醉皮层及皮层下电刺激mapping，可鉴别和保护功能区。通过切除无功能皮层区域如盖部和颞上回最大范围切除肿瘤且可保护侧裂血管是一种新兴的策略。先前报道的经皮层成窗技术及岛叶分区技术可用于术前预测切除程度。但这只是最优选择岛叶入路（经侧裂或经皮层）的手术经验，而非岛叶增加暴露的基础理论。当前并无尸体手术模拟的数据支持。此外尚缺乏哪种或联合入路为最大范围安全切除的最优手术入路的证据。基于此，来自加州大学旧金山分校神经外科的Arnau Benet等应用经侧裂和经皮层入路尸体模型评估手术方案（岛叶暴露、手术窗、手术可达范围）及经侧裂入路（TS）、切开表面静脉桥的经侧裂入路（TSVC）和经皮层入路（TC）的差异，文章发表在2015年9月的《J Neurosurg》上。
本研究描述性研究16例尸体样本，提供手术计划和入路选择的关键信息。
结果
I区：相比TS（4.62 ± 0.6 [SD] vs 7.21± 0.8 cm2, p< 0.05）和TSVC（5.21 ± 0.98 vs 7.21 ± 0.8 cm2, p < 0.05）TC提供最好的岛叶暴露。即使切除静脉，TC入路也可比TS提供140%的岛叶暴露。而且，切除静脉对I区并不能显著增加最终的岛叶暴露或手术可达范围。平均的手术窗获得TC＞TS（6.18 ± 0.6 vs 9.65 ± 1.7 cm2， p < 0.05）。I区最大牵拉长度是1±3cm。整体暴露I区的额上回皮层切除是1.5±0.5cm。相比TS，TC显著增加手术可达范围（137%，P＜0.05），但相比TSVC并无统计学差异。
II区获得的结果依赖于皮层切除。当TC切开需要保护中央前回时，岛叶暴露、手术窗、手术可达范围等同于TSVC。平均的岛叶暴露TC组大于TS组（2.76 ± 0.8 vs 3.51 ± 0.8cm2，p < 0.05），与TSVC相似（ 3.56 ± 0.7vs 3.51 ± 0.8 cm2， p = 0.9）。TS和TSVC在岛叶暴露无统计学差异，因此在II区切除桥静脉并无优势。TS（沿顶下小叶盖唇获得最大范围牵拉）平均手术窗获得大于TC（保护中央前回）（ 4.43 ± 1.1 vs 3.42 ± 0.7 cm2, p < 0.05）。在手术可达范围TS、TSVC、TC并无统计学差异。当切除中央前回盖边缘时，TC较其他组有明显优势。特别是岛叶暴露TC大于TSVC（146%，P＜0.05）。手术窗获得TC和TS相似（5.08±0.8VS4.43±1.1cm2，P=0.16）。手术可达范围TC＞TSVC（171%，P＜0.05）。II区岛叶皮层完全暴露要求切除中央前后回1.2±0.2cm，完全暴露环岛沟、前后常回和在岛盖颞部和Heschl’s回。
在III区，TC入路比TS提供更好的手术暴露（(3.89 ± 0.6 vs 2.85 ± 0.4 cm2，p < 0.05）。但如果切除Heschl’s回，TC入路的岛叶暴露优于TSVC入路。在该区域，TS切断桥静脉会大大增加岛叶暴露（3.64±0.8vs2.85±0.4cm2，P＜0.05）。在TC入路切除Heschl’s回可获得156%的岛叶暴露。相比TSVC，切除Heschl’s回后岛叶暴露显著增加（164%，P＜0.05）。手术可达范围TC较TS显著增大（334.16±43VS 221.14±105cm2，P＜0.05），但与TSVC相似（ P=0.75 ）。在切除Heschl’s回后TC入路手术可达范围显著大于其他组（P＜0.05）。而TS切断桥静脉并不增加手术可达范围（P=0.09）。III区的最大牵拉长度是1±2cm。完全暴露III区的需切除颞上回皮层约1.3±3cm。
在IV区相比其他入路TC入路提供更大的岛叶暴露（TS5.2 ± 0.6 vs 3.44 ± 0.8 cm2，P< 0.05）（TSVC5.2 ± 0.6 vs 4.11 ± 0.5 cm2，P < 0.05）。TS切断桥静脉并不增加岛叶暴露（TSVC 4.11 ± 0.5 vs TS 3.44 ± 0.8 cm2,P = 0.08）。手术窗TC与TS并无差异（5.96 ± 1.1 vs 5.38 ± 1.2 cm2，P= 0.28）。TC提供更大的手术可达范围相比TS（508.8 ± 131 vs 341.7 ± 101 cm2，P < 0.05），但等同于TSVC（508.8 ± 131 vs 513.14 ±87 cm2，P < 0.05）。 TSVC提供更大的手术可达范围相比TS（513.14 ± 87 vs 341.76 ± 101 cm2,p <0.05）。IV区最大牵拉长度为1±3cm。环岛沟下方的完全暴露要求切除Monro孔向前到颞极后方长度约1.5±0.6cm，宽度为整个颞上回。
手术解剖
I区，TS入路可提供岛顶点暴露和侧裂线，而且仅TC提供环岛沟上部的暴露。TSVC可提供I区64%的暴露，包括岛短回前中后的近端暴露及accessory回的顶部。在75%的病例一簇起源于额叶前皮质的静脉丛严重限制岛短回中部及前岛短回后半部的暴露。应用TSVC，岛短回中部更好到达，因为主要的桥静脉在该区域跨过侧裂。但并不能显著增加岛叶暴露。仅TC入路能使I区的环岛沟上部、前中后整个区域及岛accessory回完全暴露。此外，如果手术桌置于工作侧及头部旋转15°，可显露Eberstaller gyrus和豆纹动脉。完全显露I区要求切除眶部和盖部的60%及三角部的20%。
II区，经侧裂入路受侧裂线限制提供的岛叶暴露有限，而经皮层入路则可对后长回和前长回更大的暴露。经侧裂入路通道被侧裂后半部的狭窄的形状严重限制。即使切断桥静脉，最大限度的牵拉，也仅能暴露前后长回全面积的73%。TSVC并不能暴露上环岛沟。中央前回覆盖岛长回前部大部，当切除中央前回盖部后，TC可提供更多的岛叶暴露。
III区，TSVC入路提供前后长回下部更大的暴露，但颞肌平面和下环岛沟仅能通过TC完全暴露。Heschl’s回是阻挡手术到达颞肌平面和下环岛沟的主要部分。因此，如果手术时保留Heschl’s回，则最终的岛叶暴露与TSVC相似。当切除90%的Heschl’s回后则可完全暴露III区岛叶，包括下环岛沟。而且，如果头部向下倾斜10-20°，指向II区的岛长回能够更好的到达。
IV区：相比TS切断桥静脉TSVC并不能增加岛叶暴露，完全暴露仅能通过TC。TS暴露前长回前部和岛顶点。大的引流静脉限制了50%的岛叶暴露。头下垂20度，切断引流静脉，最大限度的牵拉颞叶可暴露下环岛沟。但TC入路可提供更好的岛叶暴露。
静脉引流
本研究还仔细研究了桥静脉的数量、不同区域的关系及汇集模式。我们发现70%的样本有横跨侧裂池的桥静脉。主要的引流模式见于87%的样本，即前部引流静脉的数量和大小大于引流向labbe静脉复合体和上矢状窦静脉的数量和大小。50%的样本存在良好的替代引流，而30%的样本则缺乏侧支循环。
手术标志
经翼点侧裂入路的观察描述分析提供3个关键的关联：大脑中动脉走形于岛中央沟（M2）和中央动脉（M4）的关系；鳞状缝上段和侧裂的关系；孟氏孔和外耳道的关系。在岛叶表面有2-4支M2分为12±2M3。在所有样本，M2分支走形于岛中央沟转变为中央动脉，供应中央前后回。外耳道在孟氏孔下部，孟氏孔位于外耳道前1.9±0.26cm，上4.42±0.6cm。鳞状缝作为定位侧裂的体表标记。鳞状缝上部到后下对应外侧裂，仅1例低于侧裂。
结论
岛叶胶质瘤共3种手术入路：经侧裂入路（TS）、切开表面静脉桥的经侧裂入路（TSVC）和经皮层入路（TC）。总体而言，TC可更好地提供到达岛叶的通路，尽管在有些病例，TC提供与TS或TSVC相似的岛叶暴露。但在30%的病例，切断桥静脉并不安全。皮层及皮层下刺激在TC入路很重要，特别是II和III区肿瘤。因此术前应用放射影像和岛叶分型评估有利于指导手术计划。本研究显示TC入路可能优于TS和TSVC入路。但对一些小病变也应考虑TS/TSVC。选择可提供最大岛叶暴露的入路有助于减小手术并发症。
本文由唐都医院胶质瘤中心冀培刚编译，王樑教授审校