ICU里的抉择 | 钱没了，人也没了，最后的日子还很痛苦
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Dr Bing | 观念
之前在《优质父母劣质父母》我说到：我Bing公婆虽然身体很健康，但近来还是去医生那里签了一个声明，要求有万一时，放弃用人工手段延续生命。
这个决定我觉得很伟大，我以后也会去做这样一份声明。
活也活够了，出了什么事，也没必要苦苦续命了，有尊严的离开。
我Bing妈情况又有点不一样。她确诊肺癌晚期时，才60出头，没退休，太不甘心了。于是吃自费靶向药特罗凯续命。
真的就是烧钱续命。因为肺癌晚期大家心里都清楚怎么回事，于是就成了有钱就多活一天。
大概吃了一套房子的钱吧，药物失效，然后就毫无痛苦地去了。续命时间——两年。现在看这套房子还是吃得值。
我有时候回想，如果是没钱的普通家庭，让后代背债来续这么一两年命，会怎样？
完全不敢想。
高中同学爸爸在浴缸脚滑摔倒，成了植物人，那年才五十岁，恢复机会渺茫。15年，插着馆管子躺在病床上，前几年去了。
这是一个很有爱的家庭，15年，全家都没有放弃希望，一直守候着，每天和他说话。
万幸的是有医保，不算拖垮这个家，爸爸去的时候，全家都很平静，默默地接受了现实。
还有一位朋友，老父亲住进了ICU，一个月不到烧掉100W。
呼吸机、营养液、护工，要知道ICU可以迅速榨干一个家庭的全部积蓄，可最终的结果还是去了。
这就是目前中国很多大病家庭的现状——在人生的最后几天里花掉了前半生的积蓄，受尽痛苦，最终离开这个世界。
都说生命是无价的，钱可以再赚，命，必须不顾一切地留。
可真的遇到这种情况，我们到底应该如何抉择？
今天分享几个非常值得深思的故事。
健康中国摄影大赛 廖敏 摄
ICU的坚持，只是情感上的割舍不下
去年5月份，一位79岁的老大爷在一次摔倒后诱发了横纹肌溶解症，伴随肝肾功能指标超正常值几千倍的急性肾衰和肝衰，旋即从骨科转入武汉市第一人民医院ICU。
半个月后，ICU主任找老大爷的孙子金超谈话，说希望不大，后续治疗和维持的费用很高。
那时，每天医院账单上的数字噌噌上涨。
入住ICU的第一天，中午账单还是5000元人民币，两三个小时后就变成了8000元，“关键这不是一天两天，你不知道后面还会有多少天、多少张这样的账单等着你。”
按平均一天5000块来估算，一个月少说也要15万元。金超在浙江经营家居建材生意，年收入有50多万，但也抵不住这样大的开销。
因为费用太高，奶奶有点想放弃。
但金超从小父母离异，小学二年级以后就一直与爷爷奶奶一起生活。他听不得“放弃”二字，决定积极治疗。
当时，他的爷爷已经合并肺部感染，最好的抗生素一针就要1000多块钱，还只能自费，但他要求用最好的药品，请最好的医生做手术，不放过哪怕一丁点儿生还的希望。
就这样坚持到了11月，爷爷还是离开了。
现在想来，他非常清楚那是人为地将爷爷的死亡时间延后半年，也是毫无生活质量的半年：
由于插着呼吸机的管子，喉部肌肉受损，任何吞咽都会呛到肺里，只能依靠鼻饲管将营养液从胃管送往小肠，还要不停歇地注射抗生素对付感染以及使用药物帮助肠胃恢复功能。
老人的整个嘴唇裂开血口子，上颚结了黄色的痂，需要他用手定期帮忙清理。
到了后期，爷爷甚至开始有些精神错乱，时不时胡言乱语，这位在武汉地质系统工作了大半辈子的知识分子，最后的日子谈不上体面。
在爷爷治疗的中途，看着老人这么痛苦，金超坦言他有过后悔。“但是说实话，你说‘放弃’这两个字，谁敢说？我也不敢说。”
他进一步解释，假设奶奶说了放弃，她会觉得孙子会怪罪她；如果自己说了放弃，也怕其他人会怪自己。“其实我们的私心也占了很大一部分。”
很多时候人们不是看不清这种坚持已经逾越了医学的能力，只是情感上割舍不下。
一名医生为患癌父亲作的最后选择
陈作兵，浙江大学附属第一医院主任医师、医学博士，在得知父亲身晚期患恶性肿瘤后把父亲送回了浙江老家。
他并没有选择放疗、化疗，而是让父亲安享最后的人生，还特别向母亲交代，万一父亲出现昏迷或者呼吸心跳停止，不要采取积极的抢救措施。
如果可能，就适当镇静催眠让父亲安详地离开人世。
这是一个医生对自己父亲临终治疗方案的抉择。
“由于肿瘤晚期，全身转移，无法手术。同事亲友们纷纷提出一系列治疗方案，包括化疗、放疗、热疗等。以往都是我给别人挑选方案，现在轮到给自己的父亲决定治疗方案，我束手无策。”
陈作兵自己也做过许多次类似的抢救，心脏按压起搏，切开气管，插进直径超过三厘米的管子，上呼吸机，24小时补液，包括盐水、营养液，消炎药，阵痛药，镇静剂……
即使是用最新的抗肿瘤药物，一针剂几千元，也不过是延长一个月或者几个月的生命。
而躺在重症监护室里的病人意识似有似无，逐渐多脏器衰竭，有的脑死亡之后，家属依然会让医生继续抢救……
后来，陈作兵便送父母亲回老家了，老家四周群山环绕，自然环境十分优美。
父亲回到村子，也少有人知道父亲的病情，陈作兵安排亲戚谁也不要多说什么，让父亲安静从容地过一段舒心的日子就好了。
母亲陪伴着父亲，父亲不再吃药，不再打针，只吃些自己最喜欢吃的东西。
母亲便每天换着花样给父亲做，“爸爸吃得很开心，一直到去世，他也没有像晚期肿瘤病人那样变得很瘦。”
当医生自己身患绝症时
他们选择了最少的治疗
2011年，一名叫肯·穆尤睿（Ken Murray）的美国医生，发表了一篇文章《医生选择如何离开人间？- 和们普通人不一样，但那才是我们应该选择的方式！》，在美国社会和医学界引起了轰动。
文章里讲到，几年前一位名叫查理的非常有名望的骨科医生发现自己竟然患上了癌症杀手——胰腺癌！
给查理做手术的医生是个业内名医，可以把胰腺癌患者的5年内存活率，从5%增加到15%，提高3倍！
但是代价也是痛苦的，患者在治疗的过程中生活品质大大降低。
查理拒绝了这位名医的治疗方案。
第二天回到家，他关掉了自己的诊所，把所有的时间全都用在了和家人一起享受人生的最后时光上。他放弃了化疗和放疗，也没有再做任何手术。
几个月以后，查理在家里病逝，亲人们都陪伴在他的身旁。在生命的数量和质量之间，他选择了质量。
在美国，有些医生重病后专门在脖子上挂着“不要抢救”的小牌，甚至还有人把这句话纹在了身上。
原因正是因为医生们通过多年的临床经验和“见多识广”，在工作中目睹过太多“无效治疗”。
所谓的无效治疗，指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先进的技术来延续其生命。
病人气管将被切开，插上导管，连接到机器上，并被不停地灌药。
作为医生，他们比我们绝大多数普通人都要明白，要不遗余力地挽救生命，可当医生自己身患绝症时，他们恰恰相反却选择了最少的治疗！
用医疗技术延缓死亡，是“昂贵的刑罚”
正如美国医生葛文德在《最好的告别》一书中所言：死亡是我们的敌人，也注定是最后的赢家。
《最好的告别》这本书的译者彭小华和ICU有很多交集。
她见过朋友的母亲七年前就脑梗，硬是在大脑没有意识的情况下在ICU生存至今；
她也见过朋友家老人突发意外离世，儿女因为不知道老人的意愿，连如何处理骨灰都不知道的状况。
她认为，这个年代有这么多可以延长生命的手段，人要好好地死、自然地死，反倒变成一件很不容易的事情。
而她也分享了自己面对亲人死亡的故事。
2019年4月19日晚间，在几位亲人的陪伴下，彭小华的母亲张秀莲在医院病房停止了呼吸。
此时距离她直肠癌确诊，历时37个月。
面对绝症和死亡，张秀莲理性务实，明智豁达，走得平静安详，算得上“好死”。
1981年，张秀莲就做过结肠癌手术，那时，她有强烈的求生欲望，主要原因是还没有把两个孩子抚养成人。
这次癌症复发，她断然拒绝再次手术，并道出理由：以她88岁的高龄，来日无多，没必要承受手术的痛苦和不可确知的后果；
人终有一死，她还能自主生活，她要充分享受当下，而不愿意接受手术后哪怕卧床半个月一个月必须依靠他人照顾的生活；
最重要的是，她已经圆满完成人生责任，世间已无牵挂之事——至于老伴，她知道儿女会照顾好他。
其后她进入了一生中最轻松自在的时候，随时欢声笑语，尽情享受亲情，她觉得自己做了正确的决定。
中国人的习俗忌谈死亡，而张秀莲不仅经常谈起，并且早就对相关重大事项做了明确交代，避免了家人代替她做决定的压力。
同时，她也对过度治疗有清醒的认识，屡次告诫儿女绝对不要在她生命垂危的时候实施抢救，不进ICU，不插管，不接受呼吸机、鼻饲——她说这些都是“活受罪”。
彭小华说，如果不是母亲明确指示，难说她不会“享受”这些“待遇”。
同时，彭小华说母亲生前就给儿女做了极好的开解。她经常表达对儿女的满意、信任，使得儿女完全不会有没她尽责的担忧和遗憾，能够平静、喜悦地接受她的归去。
所以，死亡也是一门功课，我们面对最大的问题是如何安详地离开。
看完彭小华的故事，我想到了前阵子看过的一部华裔女导演拍的电影《别告诉她》。
电影的女主角Billi从小在纽约长大。一天父母告诉她，奶奶被诊断出来是癌症晚期，恐怕只能活几个月了。
而远在中国的家人、以及在美国生活几十年的Billi的父母，都一致认为不能把真实的病情告诉老人家。
全家人以表哥的婚礼为借口，希望所有全家人回来见奶奶最后一面。
尽管向”大家庭“的决定做出了妥协，和家人们一起隐瞒奶奶患病的事实，但在纽约长大的Billi仍然认为奶奶的生命首先是自己的，她有知情的权利，也有权利根据自己的情况来安排自己最后的生活。
这部电影想讨论的是：我们应该如何面对生死？或者更具体的说，如何面对身边亲人的生死？
大家宁可选择自己替亲人背负苦痛，在中国观念中这似乎比选择的权力来得重要。
但这样的问题就是，你觉得的好，是否是真的好呢？是不是病人本身想要的呢？
在面对临终过程中，什么时候从战略进攻转入战略退守，什么时候彻底停止治疗，有关死亡的质量，值得我们每个人认真思考。
北京协和医院一位不愿具名的ICU医生将大夫与病人家属之间的谈话内容总结为两大主题：能不能治？有没有钱？
在一次次的抢救中，医生也渐渐学会衡量：对那些正值花样年华、身体基础功能好、却突然遭受急性创伤的生命，应该义无反顾地救治，哪怕这个病人家庭条件不好，医生们也会劝家人借钱治疗；
但如果是相反的情况，决策就会变得不一样，此时不管有没有钱，激进未必是最好的策略。
德国哲学家尼采说过：“不尊重死亡的人，不懂得敬畏生命。”
面对死亡这场无法获胜的战争，最好的将军不是战斗到全军覆没，而是既懂得怎样攻取能够赢得的领土，也知道无法制胜时如何投降。
“善终应成为一项权利，一项福利，让绝大多数人都能通过安宁和缓的医疗通道，有尊严、少痛苦、更愉悦地步入往生之途。”
但愿每一个人看完这篇文章的人都懂得生的意义的同时，也能学会试着去理解死亡的意义。
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本文部分素材来源于：
《健康时报》（jksb2013）
《中国新闻周刊》（ID：chinanewsweekly）
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