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纪念626指示 | 乡村医生是如何工作的
梁利英是兰村乡人，现在是兰村乡大池村的一名村医，今年38岁。丈夫是大桥江乡的，现在在县安监局上班。公公已经去世，婆婆还在。梁利英结婚后生有两个孩子，一个6岁，现在在县里的锦江小学读书，由婆婆照顾。小的在读幼儿园，梁医生每天接送他上学。
梁利英的父亲以前是大队书记。1993年父亲让她去学医。那时梁利英的兴趣是学画画，但父亲认为医生比较吃香，不管在什么年代，医术都是能够有比较稳定的保障的，所以就让她去了溆浦县卫校读书。在那里学习了3年时间以后，梁利英毕业回到了村里卫生室行医。由于那时还没有结婚，本村又有一位医生，所以她被分配到了附近的一个村，即桐古垅村卫生室上班。当时这个村人口很多，但交通不方便，医生和老师都很缺。于是她一边当医生，一边还当老师。
3年以后，她去了兰村村卫生室。兰村村卫生室此前是一个卫生专干在那里上班，姓肖。后来肖医生不知道什么原因出去了，于是梁医生就去了兰村村卫生室。两年后，梁医生去了通灵溪村卫生室。后来，由于大池村卫生室的刘医生患癌症去世，村里没有医生，农民看病不方便。于是大池村的村书记就找到了梁利英医生，希望她能够到大池村卫生室上班。由于村书记几次来请，说自己村里没有医生了，希望她能够到村里去，她因为抹不开面子最终答应了。2013年梁医生来到了大池村行医。临行前，通灵溪村的部分老人见到梁医生的时候都哭起来了，说“你走了我们这些老人家以后要看病可怎么办呢？”
大池村书记当时承诺尽快在村里建设卫生室。但是一直到现在三年多都过去了，还是没有见到动静。梁医生自己的办公地点是租私人的老屋，一年的租金是2200元，全部由她自己出钱。目前，全县有很多村都没有村医，成为了空白村。以兰村乡为例，目前正儿八经有能力行医的只有3个人，另外还有1位是老医生，能力上十分不足，尤其是不会操作电脑。也就是说，全乡14个村里面，有村卫生室的充其量只有4个村，其他的村都是空白村。
之前，笔者以为村医处理危急重症的机会应该比较小，他们处理的都是一些感冒发烧等常见的小病小痛，碰到比较紧急的情况，一般都是转诊到了上级医疗机构，所以他们在面对危急重症方面应该没有什么作用。但梁医生却告诉笔者，这种观点是不正确的，而且也是很危险的。因为村医其实也会经常面临紧急情况需要处理，而且也有自己的独特优势。
村医的工作内容主要分为两块，一个是公共卫生服务，还有一个是基本诊疗。
首先看公共卫生服务工作。在湖南省，这个工作一共包括了11项具体细目。其中，①农村居民健康档案的建立、②精神病人、③糖尿病人、④高血压病人的随访这是比较常见的事务，也是很繁琐的事务。在大池村，实际上一共有2个精神病人，2个糖尿病人，还有29个高血压病人。但是在上报的时候，高血压目前只上报了26个，数据还没有更新。
公共卫生服务以行政村为单位进行。平时村民到村卫生室里来看病，医生就会顺便给他们量血压等，顺带就把公共卫生服务的事情做掉了。也有些病人会主动到卫生室里来，请求医生给他量一下血压什么的。另外，对于附近几个村的村民，凡是到梁医生这里来看病的，梁医生总是也会有意识地给他量血压，算是对他的身体状况进行一个了解。所以，其实即使没有公共卫生服务的要求，村医为了治病的需要也会给病人检查身体。尤其是那些医生本来就比较熟悉而且需要重点关注的病人，只要他来，医生都会有意识地掌握一下他的情况。梁医生说，医疗和预防其实是一体的，没有必要也不可能分得那么开。正所谓“医中有防，防中有医，医防结合，预防为主”，这是基层医务人员需要面对的现实，也是独特优势。
对于公共卫生服务中几类特殊人群的随访，上面要求的是每个季度搞一次，但是其实平均下来，梁医生基本上是每个月都搞了一次。在登记的时候，一般都是登记有问题的，或者比如打了针的；对于没有问题的，她既觉得不需要登记，也因为事情多而没有时间登记。所以，翻看登记表里体现出来的测量数据，其实远远小于她实际上给病人测量的次数。
除此之外，梁医生还需要统计全村每年度的⑤死亡和⑥出生情况，进行登记和上报。另外，⑦还要对孕妇进行身体检查。比如量血压、询问病情等。村医做这些事情很容易。比如有一个孕妇，在家没事就天天到村卫生室玩。大家年龄相仿，比较有话说，因此可以随时给她检查身体。村医的公卫责任还有一项是要⑧通知打预防针。以前由村里打预防针的时候，由于老百姓白天都在外干活，没有时间打针。所以当时梁医生都是在晚上到村民家里打预防针。当时这种做法得到了村里老百姓的一致认可。大家觉得这个医生真不错，确确实实考虑到了老百姓的实际情况。现在，国家都是交给卫生院负责打预防针了，村医只是负责宣传、通知和协助。由于梁医生对村里比较了解，需要打预防针的人她一般都有电话，于是就用电话通知他们哪天来打针。打针那天，卫生院来专门的医生，她就在边上帮忙。卫生院的医生一般是在白天上班时间来打预防针，而这个时候很多农民也在干活，所以打预防针的积极性并不高，导致打预防针的覆盖面反而没有以前由村医来做的覆盖面大。
公共卫生服务考核越来越细致繁琐。以前公卫只有很少的要求，而且规定的也没有现在这么细致。后来，公共卫生服务就要求得很细致了，每个月都有安排，要求把工作落实。到现在，这些工作基本上都能够落实到位了。梁医生觉得，其实公共卫生服务没有必要搞得这么繁琐。对于高血压、糖尿病、精神病的随访，乃至冠心病等特殊疾病的掌握还是必要的，但是这个事情其实村医为了治病的需要，都会自觉掌握的，脑袋里都有一本清楚的账。而对于像全村人的健康档案之类的东西，其实是没有必要也没有多大用处，反而占用了村医很多的时间和精力。现在大家的健康保健意识比较强烈，一生病就会找医生，甚至要求住院，所以可以借这样的机会进行健康档案的建立，不要像现在这样专门来搞。
笔者以前以为，村卫生室的主要工作应该是在公共卫生服务方面，对于诊疗方面应该比较少了。但实际上这是一个误解。诊疗其实还是占了村医的大部分时间和精力的。梁医生说，考虑诊疗还是公共卫生服务占比，不能仅仅看所占用的总时间，还要看这两项事务的重要性。对于诊疗来说，只要是病人上门，不管医生在做什么事情，都必须停下来，首先给病人看病。这说明诊疗在村医这里也是主要的工作。公共卫生服务则是放在比较零散的时间来做的。虽然可能在花费的总时间上，公共卫生服务占的比较多，而诊疗占的较少，但是不能因此就认为公共卫生服务比诊疗重要。恰恰相反，作为向村民提供医疗卫生服务的一线人员或最基层的机构，村卫生室的重点还是为村民提供基本的医疗服务。甚至可以说，诊疗是压倒一切的。而公共卫生服务则不会专门来做。比如，就在前几天，梁医生正在做健康档案，有一个病人上门。这个病人80多岁了，患有肩周炎。于是梁医生只能放下手上的事情，给他治病为先。弄好了之后才继续做健康档案的事情。梁医生认为，病人来了，就应首先以病人为先。村医首要的任务还是给病人提供初级的治疗，解除病痛，确保病人健康。
基本诊疗之所以重要，还因为这关系到村医的收入问题。现在，村卫生室的报销政策是，每次门诊报销的起付线是10元，低于10元的由病人自己支付费用。超过10元的，给予报销。其中没有涉及到输液打针的，每次的诊疗费报销是5元；有输液打针的，每次在报销5元诊疗费的同时加收5元材料费，因此一共是10元。比如，一个病人看病，需要8元，低于起付线，那么这8元就需要病人自己支付，不能刷卡报销；而若是费用是15元，而且没有打针输液，那么报销5元，病人自己支付10元的费用。文件规定，每个人每年的门诊封顶线是200元。乡卫生院对村卫生室进行管理。这5元的诊疗费是村卫生室的收入。但不是纯收入，因为里面有包括治疗所需要耗材，如输液器、棉签、碘酒、处方签等。大池村卫生室每年的门诊量按照每个月200人次来算，大概是3000多。当然也存在一些没有登记的情况。这主要因为基本药物制度的问题，用了非基药不好登记上去。因此不登记的也不少。
现在国家要求村卫生室使用基本药物。但是基药制度不完善，很多药进不到货。但别人到村卫生室里来，你没有药也说不过去，村医总是要以病人的治疗为主，所以也存在使用一部分非基药的情况。比如扑尔敏和止液敏，都是比较常用的药品，但都不是基药。农民又需要，所以只能偷偷地用药。
现在村卫生室里面打屁股针的药都越来越少了。但是别人到你这里来，就相当于是信任你，你一点儿小病都治不了，对医生的影响也不好，会影响到村医在村民眼中的形象。有时候，还需要使用肾上腺素的，但这也是非基药。问题是别人要是出血了怎么办呢？在农村干活，哪有不出血的情况呢？出血是很常见的事情。没有肾上腺素，出血比较大的时候就没办法。在农村哪有没有外伤的？过敏也很常见，关节炎也是很常见的，但是针对这些疾病的药品都是非基药。这说明基药制度还很不完善，还需要从最基层的需要上多考虑。
再比如，钙片也是非基药，但是病人、尤其是老人病人到大医院或者药房里买的钙片又太贵了，所以卫生室里也只能偷偷地卖钙片。由于没法监管，这些钙片的质量其实是更没有保障了。还有一种专门治疗“跳经”用的药品，乙烯雌酚，现在也不是基药，所以对于这些病，本来可以治疗的，但是因为不是基药所以不允许用，于是就没法治疗了。村里的医生“有枪没有子弹”，造成老百姓看病和村医治疗的不方便，这是基药制度造成的第一个问题。
第二个问题是，很多基药基本就买不到。梁医生说她每次勾选了很多的药品，但多半都是拿不到的，配送不来。到后面干脆就不进这些药了。所以村卫生室里的药品越来越少，哪里还能够基本满足农民的用药需求？现在整个卫生室的药品加起来也就70-80种，能治什么病呢？之所以配送不来，有些是因为药品太便宜了，还有的则是因为药品太贵了。
村医的收入也是一个问题。电视上说是保证村医每年有3万元的收入。但是实际上每年也就几千元。而且东扣西扣，再加上自己的成本投入，其实就基本上没有了。每个输液器要0.6元，每个注射器需要0.2-0.4元，这些都是耗材成本，还有棉签、碘酒、房租等等。还不要算上自己的人力资本。所以，那5元里面根本就不是实际上的纯收入。对于村医来说，除非病人比较多，这样的话还能够维持生活。要是靠政府的补贴资金，那基本上连自己的生活都会成问题，可能还需要家里的支持。靠财政拨款是靠不住的。很多医生都不愿意刷卡，对上面的补钱已经不抱期望了。因为等到上面补钱下来，往往都是扣得差不多了。还不如不刷卡，一手交钱一手交货，村医自己搞，收入反而还有保障一些。
由于梁医生对于治病还是比较有经验了，而且当地的老百姓都比较认可她，乡里乡亲的，大家都愿意到她这里来看病，所以她的门诊量还是很不错的。再加上中医方面还能够有一些收入补充一下，所以还能够维持她的卫生室经营。在农村搞中医项目，严格按照中医院的收费标准是不可能的，绝大多数时候都是比上面定的标准收费低，因为农民没有那么多钱，很多时候做中医相当于做好事、义务的。
基本药物制度在这里实行了大概有5-6年时间。以前村医都是正大光明地用药，现在用药则是躲躲藏藏偷偷摸摸的，好像做贼一样的。这也让很多医生觉得很没面子，于是就干脆不干了。实行了基药制度，进药很不方便，以前没有实行基药的时候，进药很方便。需要什么就有什么。其实当时和现在进药的地方还是一样的，都是县里的药材公司。但是实行基药之后，这些药不好进了。本来基本药物制度的实行是为了降低农民的看病负担，同时也是为了让村医的收入稳定有保障，从而可以安心工作。这个出发点是好的。但是操作中出现了很大的问题，最终不仅没有达到降低农民看病负担，而且也没有让村医更加安心工作。而公家的钱却花了很多。大家都吃亏了，都不满意。这个结局是之前大家都没有意料到的。
梁医生说，对于农民来说，要想降低农民的看病负担，最关键就是要让农民能够在家门口看病。只有这样才能够降低农民的看病负担。至于其他方面的办法，最终都是不靠谱的。本来村卫生室能够看好的疾病，现在因为基药制度不允许用药了，于是村卫生室看不了这些病了，只能迫使农民到远一点的地方看病，这无疑就加重了农民的看病负担。在村卫生室，不仅距离近，而且价格低廉。到了大医院，不仅距离远了，而且费用也高了。大医院里，钱就不是钱而是纸了。这样农民的负担怎么会减轻？本来在村卫生室几块钱就解决了的，在大医院就很贵很贵。
现在的药品政策，要求村卫生室不能私自购药。需要每月向卫生院报表，每个月都要交处方和月报表。其中，单个处方要求不能超过5种药，单张处方的抗生素使用不能超过两类。村卫生室上报到乡卫生院，然后由乡卫生院汇总采购。但是这个过程中，经常出现信息错误的情况。比如需要100盒，最终却变成了10盒甚至1盒；比如本来要颗粒最终变成了胶囊的等等，这种情况很常见，村医也是没办法，只能等着下次进药。卫生院的工作不认真，村卫生室没办法。对此卫生院也有苦恼，因为人手不够，哪有专职人员给村医服务呢？
正是这些因素，考虑到村医的首要任务是治病，所以很多卫生室都有非基药。对此，卫生院其实并不是不知道，但也确实考虑到村卫生室的实际情况，因此在检查的时候往往都是睁一只眼闭一只眼，只要不被上级发现或者外界曝光，只要自己来检查的时候没有抓住现行，也就放过算了。所以很多村医都把自己的非基药放在卧室里，有的甚至藏到了床底下。以我在湖北、浙江、湖南等地的调查，发现这是很普遍的现象。其实非基药也是从药材公司进的，大家基本上都是就近原则，一般不会找远的药材公司。而且长久打交道，相互之间很熟悉，村医还可以向药材公司赊账，这样村医的压力也小一些。配送公司一般送到卫生院，由于大池村卫生室比较偏，所以梁医生也不好意思让别人送过来。于是就委托她的丈夫路过卫生院的时候顺便把药品带过来给她。等到自己有钱了，就把赊欠药材公司的钱给人家还上去。
与此同时，也有老百姓赊欠卫生室的钱。因为都是乡里乡亲的，有些农民实在是一时拿不出钱了，于是就让医生先通融一下。一般人还是会及时还上的。但也有极个别的人久而久之就有了侥幸心理。但这样的人故意欠钱不还，村里人和村里的舆论也都会针对他的。所以这样的人很少很少。一般老百姓都是能够及时还钱的。赊欠都是因为一时手头紧张。
现在有点麻烦的是卫生局的钱总是不能及时拨付到位。刷卡补钱不及时，医生的资金压力就会比较大。以前是由卫生局把钱打到卫生院，然后再由卫生院打钱到卫生室。这个模式后来出现了一个严重的问题，那就是卫生院很有可能扣住这笔钱不发，有时候甚至就是用在别的地方去了。这引起了村医的强烈不满。后来改了，变成由卫生局直接把钱打到卫生室的账号上。这样就基本上避免了被挪用的问题。但是这个模式也存在问题。卫生局拨钱也往往不能及时到位，因为程序比较复杂，需要走程序。这样的话，一般都是需要延迟两个月左右时间。梁医生每个月大报账金额大概是1000多元，病人多的月份可以达到2000元。积累下来也是一笔不小的开支了，对于村医来说往往就会十分窘迫。
除此之外，还有一个问题是有些基药不能报销。这个问题梁医生觉得很奇怪。比如甲硝唑本来就是基药，但是村医使用了之后却不能在电脑里面勾选，所以没法报销。但是在订购的时候却没有问题。说明这个药品是基药但是没有纳入到报销范围之内。这个情况太复杂，很多村医都不是很清楚。所以白白用了很多不能报销的药品。现在医疗卫生领域的药品目录繁多，搞得不仅老百姓看不懂，很多专业人士都看不懂。其实，基本药物制度，以及其他方面的药物使用目录和规定，要真的适应农村实际，就一定要制定的比较简单易懂才好。太高深的规章制度，不仅农民看不懂，很多村医也看不懂。这其实也是一种官僚主义。
中医药包含两个部分，一个是中医，一个是中药。现在在农村使用中医药的情况很少了。梁医生以前学过中医药，但是没有具体实践过。最近由于国家在提倡中医药，所以她也开始学习和实践了。比如电疗、刮痧等等疗法。开展中医服务的设备都是由外面的一些公司发的，据说是县中医院集中采购的设备。这些中医治疗方法都是村医在中医院学习的，方式和标准都是中医院制定的。
目前来看，中医还有点儿市场，中药在农村则十分危险。中药其实梁医生也会的，但是由于中药的管理太麻烦了，所以她很少使用。每次买中药材就是一大包，但是却又用不完，用不完就会过期，白白浪费，所以她一般是给病人开方子，让病人自己去抓药。或者就是帮助病人抓药，一并治疗。对于中药收费，现在政府有规定。
现在农民主动要求看中医的不多了。很多时候都是医生提出建议使用中医疗法或中药的。大多数人都希望用西药，因为西药好得快，不耽误功夫。农村人讲究实际，平时要忙着干农活，就是不忙也总是不想随时拖着个病，于是得了病就很想快点儿好，越快越好。这个观念还很根深蒂固，农村人对于得了某些病要慢慢养的观念还难以接受。而中药则比较慢。对于日常的感冒发烧、肺炎等等，一般都是用西药。农民往往也会主动要求医生开西药，甚至输液。而对于慢性病等，其实医生还是比较偏向于使用中药。
村卫生室现在的开支主要包括：
现在社会风气也不好。医生治病，治好了，病人会觉得这是你应该做的。治不好就要闹事。不治吧，别人就会说你见死不救。反正医生怎么做都不让人满意。医生缺乏尊严感。
所以现在这个社会风气，已经不是说医生给别人治病做好事希望得到别人的感谢了，而是转变为医生治病之后还要防着别人不要害他了。梁医生无奈地说，“我即使是做好事，现在也不求别人谢我，只是防着别人不要害我就行了”。医生和患者之间关系紧张，导致医生压力大，但这并不是一直就如此。之前好像没有这么大的压力。梁医生回忆起自己当初刚刚当医生时抢救的那个病人，觉得很感慨。说那个时候自己胆子也大，什么办法都敢用了。最后把人命给保住了。别人现在都还很感激她，而且也因为这个事情使她当时远近闻名。但要是放在现在，她肯定没有之前那么大胆了，那么估计那个病人可能就没得救了，而她也不会得到家属的感谢和乡亲们的认可了。但是这个社会风气的改变也是大家都没有办法的事情，现实情况都是很多医生年纪越大胆子就越小，但这也是很无奈的事情。
总之，通过与梁医生的交流和学习，大概可以管窥当前当地农村最最基层的医疗卫生机构和医务人员的现状和面临的困难。村卫生室关系到农民最初级的医疗卫生服务需求，具有十分重要的地位和意义。因此，国家有关部门需要进一步高度的重视这项工作，并依照农村的实际需要，制定出切实可行的政策方案，为农民和村医提供尽可能的帮助和便利。
文章来源：破土微信公众号