陈美霞 | 梳理中国医疗卫生体系的变化
· 导语 ·
在毛泽东时代，中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；越来越注重农村人口的医疗卫生。这种建立群众路线上的医疗体制曾大大提高了中国的基层卫生健康水平。
作者｜陈美霞
排版｜六韬
作者介绍
陈美霞
前 言
市场化改革以前的医疗卫生状况
面向工农兵与预防为主
合作医疗体系
赤脚医生
医疗卫生工作中的群众运动
中国传统医学与西医的结合
从世界历史上看，中医是最古老的关于医学知识和实践的学问。在四千多年的中华文明中，中医对于保持中国人民健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用。但是随着19世纪末西方医学传入中国以来，中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战。受到西方科学思想和西方显著的先进技术的强烈影响，许多中国人更乐于用西医药，而置传统中医于不顾。西医大夫们、还有社会中其它一些人士批评中医“不科学”，“迷信”，“不可靠”（Croizier 1968; Lee 1981）。同样的，在许多发展中国家，传统医学也都受到严重的破坏。很少有国家，在发展全国卫生保健系统中，能够维持传统医学工作者的待遇和地位，或把这些大夫成功有效的整合到正式的国家卫生保健系统中（Wilenski 1976）。在中国也是，新政权承继下来的卫生保健系统是以西医为基础的，中医受到非常厉害的压迫（Chen 1947; Wilenski 1976）。
新中国建立之初，只有少量受到西方医学训练的人才，而大多数又都在城市。然而，还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中（Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976）。为了更好的服务人民群众，必须要依靠他们的参与。结果，新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local History Editorial Committee 1995）。中医的深入研究，包括针灸和草药治疗方法，得到加强，人们不断发现新的治疗方法。
乡村作为医疗卫生工作的重点
新中国的许多公共卫生计划，如爱国卫生运动，在国家建立之初就在城市和农村同时实行。尽管如此，针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面，兴建的医疗卫生设施也集中在市区中（Heller 1973），同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满。到1955年，毛已经开始批评国家卫生部只关注城市医疗，而不管农村的医疗需要（Lampton 1977）。实际上，到60年代中期，还只有20-40%的医生呆在农村，而农村人口当时占到总人口的85%（Hu 1976）。毛的著名的1965年 “6．26”指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说：
告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！
毛的指示也激发了大量的城市医疗卫生工作者在“下乡”的运动中到乡村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the Peking Tuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。据估计，在一些城市医院，多达1/3的医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员——通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村。他们下乡过程中，提供医疗和疾病预防服务，训练赤脚医生，加强农村的卫生组织，提高其教育程度，同时也在学习农民健康问题过程中接受“再教育”（Sidel 1972b）。这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示发出之后，国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如，中央政府在文革之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比（Hu 1980）。
医疗卫生体系的影响
上文中提及的市场化改革前中国的医疗卫生体制，虽然在很多的方面让人印象深刻，但是依然存在着问题。比如，即使在毛泽东对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后，城市医疗仍然更方便，医疗技术质量水平也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上，给予了公社完全的控制自由，但这样也导致了公社之间水平的不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障，而穷困的公社则条件相对不足（Huang 1988）。同时由于赤脚医生的训练由各地方决定，他们的水平也因此良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在较穷的公社里，由于收入较低，工作又重，赤脚医生的流失率比较高。此外，虽然国家提倡中西医结合，传统医学从业者地位依然低于西医。
然而，正如Sidel and Sidel（1983）指出的一样，相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就，上面提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式，而发展出一套有创意、适应中国建国后三十年内的实际情况的体制。的确，世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的、著名的阿马阿塔（Alma Ata）会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中国独特的医疗卫生体系创建，深刻的影响了其它国家的医疗改革，启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其它国家的制度（Jamison et al. 1984）。
1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入水平比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其它国家（注九）。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为“中国第一次卫生保健革命（Jamison et al. 1984）”。但是，需要注意的是，中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水平增加，食品供应充足及平均分配，供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献（Jamison et al. 1984）。的确，中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社会的改造的其中一部分—虽然是很重要的部分。
任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多学者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee et al. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中国在建国后三十余年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。然而，由邓小平领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础，并会随之引发扎根于这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来，改革后的医疗卫生体制将会体现出邓小平和其它市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、经济、社会和意识形态特征。
市场改革下的医疗卫生系统
70年代末，当邓和他的政权开始市场改革时，中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行，尤其在乡下。此外，那时中国正经历一个疾病形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministry of Health 1997）。
然而，中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系，因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括（1）组织良好的医疗卫生体系，实践也证明它对增进人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力（注十）。因此似乎理所当然的，中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力，以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病，卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案（例如“预防为主”和群众动员），同时提高医务卫生工作者的水平并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。
市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体，农业生产被去集体化，而新的“家庭联产承包责任制”出台（注十一）。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织，遵循追逐利润的原则（Meisner 1999）。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础，从而破坏了这个体系。此外，改革者——其中许多人在文革中受害（最典型的就是邓，他在1966-1976两度被驱逐出权力中心）——把文革中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式（Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。
轻忽公共卫生和偏重医疗服务
合作医疗体系的瓦解
从赤脚医生到乡村医生
群众运动退出医疗卫生工作
从中西医结合到以西医为主
重点从乡村转移到城市
市场改革对
医疗保健投入及其状况的影响
中华人民共和国
医疗卫生体制改革的寓意
参考资料：
注一：大多数战士是来自乡下的农民。
注二：麻雀开始被定为四害之一。不过，当人们发现消灭麻雀所带来的生态问题后，便用臭虫取代麻雀作为四害之一（Horn 1969）。
注三：公社是中国农村基本的经济、政治和社会组织，人口通常在1万到6万人。公社兴起于五十年代后期、土地改革结束后发起的集体化运动中。公社所辖的最小分支是生产队，通常由居住在一起的数百社员所组成。几个生产队结合成一个大队，通常对社员的健康和其它集体事务负有更广泛的职责。一个公社通常包括10到30个生产队。公社是农村最基层的正式国家权力机构，它对社员的教育、福利、健康等集体事务负责。公社之上是县和省级的权力机关（Sidel and Sidel 1982）。
注四：例如，浙江省的一个公社因为大病比以往减少以及中草药种植和应用得到普遍的提高，每年每人的合作医疗入会费从1972年的1元（当时等于0.45美元）减少到1973年的0.35元（Hu 1976）。
注五：“赤脚”这个说法反映了这些医务人员的主要身份是农民。不过通常——尤其当他们从事医疗工作时——是穿鞋的（Sidel and Sidel 1982）。
注六：大跃进是1958至1960年在中国开展的一场意识形态上和经济上的运动。其意识形态基础是经济发展必须依靠广大人民群众的“革命热情”，经济目标是促进农村地区的工业化，从而解决城市失业和农村不充分就业的潜在问题（Meisner 1999）。
注七：例如在福建的一个生产队，一个赤脚医生在她16年的医疗实践中所接受的妇科、内科、外科、免疫学和中医方面的继续教育累积起来超过了4年（Huang 1988）。
注八：在西方的医疗体系下，从事医疗的人是专业化的：只有那些受过长期的专业教育并得到执照或从业许可的人才被法律允许提供医疗服务。
注九：根据世界银行的估计，中华人民共和国的平均寿命从1960年到1980年提高了27岁，而同期低收入国家提高约为15岁，中等收入国家为9岁，工业化资本主义国家为4岁（Jamison et al. 1984）。
注十：例如，到1980年代，牙医除外的中国医务人员（包括西医、医生助理、中医和护士）占人口的比例高于发展中国家的平均水平（Jamison et al. 1984），这是1949年后该比例不断增长的结果（Sidel and Sidel 1982）。
注十一：在家庭联产承包责任制中，农户交够国家规定的定量之后，可以在自由市场高价出售剩余的农产品获取利润（Weil 1996）。
注十二：例如，国家为流行病防疫工作所提供的经费从1978年占GDP的0.11%下降到了1993年的0.04%（World Bank，1997）。
注十三：例如，卫生防疫中心为增加收入，长期兼而从事为工厂测试水质、为企业验证食物和化妆品的卫生，以及为厂矿职工进行收费的体检等（World Bank，1992）。更严重的是，1994年的一项调查表明，通过对疾病预防服务的收费和其它的、如实验测试和收费体检等专门服务实现的收入占到县级卫生防疫站预算的56％，更占到了县级妇幼保健中心预算的67%（Bloom 1998）。
注十四：例如，环境卫生项目被忽视（World Bank 1992）。以血吸虫防治工作为例，报导表明因为公共卫生项目被忽略，从1980年代早期开始，钉螺的栖息地便不断增长、重灾区扩散范围极广（World Bank 1992）。
注十五：在毛时代，来自生产大队卫生站和公社卫生所的赤脚医生和其它卫生工作者是从事公共卫生工作的主力。但他们在市场改革时期，成为分散的独立的医疗从业者，这就使得传染病防疫站不再有能力组织他们投身于公共卫生计划中。
注十六：赤脚医生的数量在不同的文献中略有差别。例如杨的研究（Young 1986）指出1975年有近160万，1986年有近128万，这一资料就与其它研究不同。但无可争议的是所有的研究都指出了人数下降的普遍趋势。
注十七：慢性疾病部分与不健康的生活方式有关（如吸烟、过量食盐摄入、动物脂肪占饮食比重增加等）。因为这些不健康习惯在中国很普遍，通过个人途径的来促进健康行为是无效的。更有效的途径是群众动员、这一市场改革前广泛使用的老策略。工作场所和环境的污染将同样导致癌症、呼吸道疾病这样的慢性病。提高大众群众对这些问题的警惕性并通过广泛参与解决问题，群众动员同样是很有效的途径。
注十八：世界银行报告的作者们呈现显著的例子，特别是因其在关于中国卫生保健的三篇报告中警告中国私有化、市场化会给卫生保健带来的难题。世界银行的这个立场是不寻常的，因为这与世界银行长期以来在拉美和其它国家推进卫生保健和社会保障系统的私有化的立场是不一致，甚至是对立的（关于世界银行推进私有化的情况可参考Danaher （1994）Paul and Paul（1995））。
注十九：世界银行报告指出西方医疗模式偏重治疗（而不是预防）、对慢性病依赖高科技手段，效率低下。
注二十：世界银行的报告（World Bank，1992）警告说，如果中国继续现行的论量计酬医疗系统，并让市场主导医疗系统，那么医疗费用无法控制的飞涨、医疗保健极端不平等这样的灾难性的状况很有可能发生。
完
文章来源：爱思想网，2006-05-30；http://m.aisixiang.com/data/9678.html
图片来源：网络
原标题：中华人民共和国的医疗卫生体制改革
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