临床最易误诊的 4 种腹痛，你遇到过几种？

门诊遇到腹痛患儿，医生往往容易头痛，因为可以出现腹痛的疾病很多。下面这几种腹痛，临床最易误诊，你遇到过几种？

1. 发作性脐周痛，什么病？

（1）病例回顾

患儿，男，7 岁，因「发作性脐周痛 5d」，于 2017 年 8 月 12 日来就诊。

患儿近 5d 发作较频繁，每次发作时无明显诱因，发作时感脐周围剧烈疼痛，不伴有恶心及呕吐，无抽搐及意识障碍，就诊于当地医院，考虑「肠痉挛」，并给予止痉对症治疗，效果欠佳，腹痛发作仍较频繁，疼痛剧烈难忍，1d 发作 10 余次，今为进一步诊治收入院。

既往史：患儿自生后 2 个月出现抽搐，基本每月发作 1 次。于当地医院查血、尿常规、电解质、肝肾功能、血糖、心电图、腹部彩超、电子胃镜未见明显异常。

查体：T：36.5℃，急性痛苦面容，面色苍白，咽部略充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，Murphy（-），麦氏点（-）神经系统查体未见明显异常，

辅助检查：脑电图：左颞区多发单个中幅尖波，左中央区多发高幅双相尖波。

临床诊断：腹型癫痫

（2）为什么腹型癫痫会引起腹痛？

腹型癫痫病灶多位于视丘下部，视丘下部调节植物神经活动，与大脑皮层各区、脑干网状结构、脊髓植物神经中枢有关，当视丘部脑电活动异常兴奋时，内脏感觉异常（腹痛），并伴有自主神经功能的失调。

2. 发热、腹痛伴呕吐，什么病？

（1）病例回顾

患儿，女，10 岁，主因「发热、腹痛、呕吐 2d」入院。

入院前 2 天，无明显诱因出现发热，并诉中上腹疼痛，就诊于当地门诊，给予输液（具体名量不详）治疗，当天下午腹痛明显加重，体温：40.0℃，并出现呕吐 2 次，为胃内容物，非喷射状，于夜间来我院门诊就诊，并收入院。

查体：R：39.2℃，心率：120 次/分，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体 II°肿大，充血明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音无杂音，尚有力，腹软，中上腹压痛明显，无压痛及反跳痛，神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：心电图：窦性心动过速，ST-T 段改变，ST 段水平下移 ≥ 0.05mV，CKMB：410 IU/L，肌钙蛋白：0.37 ng/ml。

诊断：病毒性心肌炎

（2）为什么病毒性心肌炎会引起腹痛？

由于迷走神经传入纤维感受器位于心脏下壁，当冠状血管或心肌由于缺血缺氧产生相应部位的病理损害刺激迷走神经纤维而引起腹痛。

3. 呕吐、腹泻、胸闷、头晕、嗜睡，什么病？

（1）病例回顾

患儿，13 岁，因「呕吐腹泻 1 天，胸闷、头晕、嗜睡 6 小时」入院。

1 天前进食不当出现呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，腹泻 5 次/日，无粘液脓血便，量少，当地就诊给予「奥美拉唑、头孢」(具体不详) 1 次，症状改善明显。当晚出现「胸闷、气短、头晕、表情淡漠」，为进一步诊治收入院。

入院查体：T：35.0 ℃，P：101 次/分，R：40 次/分，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音略低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，四肢末端凉，肌张力可，双侧病理征阴性。

辅助检查：肌钙蛋白 (-)、CKMB (-)、钙 2.18 mmol/L、钾 3.4 mmol/L、Na 135 mmol/L、氯 108 mmol/L、WBC 10.6×10⁹/L，中性粒细胞 7.7×10⁹/L，PLT 正常。

急诊查心电图提示：前壁心梗？入院后复查心电图，窦性心动过速，电轴不偏，未见 ST-T 改变。胸片未见明显异常。

诊断：糖尿病酮症酸中毒

（2）为什么糖尿病酮症酸中毒会引起腹痛？

• DKA 中毒导致细胞内缺钾，酸碱失衡，水电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻，酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛；

• 氢离子增高。刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症导致疼痛；

• 合并血容量不足、组织缺氧及胃肠淤积时，毒性产物刺激腹膜，使腹膜出现点状出血，严重脱水时可导致低灌注，出现缺血性肠病；

• 应激状态下 Oddi 括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛。

4. 腹痛 5d，什么病？

（1）病例回顾

患儿，女，6 岁，主因「腹痛 5d」入院。

患儿于 5d 前无明显诱因出现腹痛，持续约 10 min 左右自行缓解，夜间睡觉时父母发现患儿双下肢散在出血点，在家未做特殊处理，就诊就于当地门诊，给予对症治疗后，效果欠佳，出血点未见好转，腹痛仍持续，今腹痛持续约半小时不缓解，为进一步诊治，收入院。

查体：T：36.7℃，急性痛苦面容，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音略低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹软，脐周疼痛较明显，拒按，双下肢可见点状散在出血点，压之不褪色，神经系统查体未见明显异常。

诊断：过敏性紫癜（腹型）

（2）为什么过敏性紫癜会引起腹痛？

过敏性紫癜是儿童最常见的一种血管炎综合症，主要病理变化为全身无菌性小血管炎，以小血管周围嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征。在消化道，血管炎症一方面使胃黏膜血流障碍，黏膜保护屏障功能减弱，致使黏膜糜烂、出血，甚至形成溃疡；另一方面毛细血管通透性和脆性增加，使胃、十二指肠黏膜出现渗出性出血、水肿，而引起腹痛。

5. 小结

遇到不能解释的腹痛、腹胀、呕吐等，或查体与症状明显不符时，要拓宽思路，及时进行相关检查，避免误诊为急性胃肠炎、急腹症、胰腺炎等。

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编辑：周萌萌

题图来源：Shutterstock

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参考文献

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