儿科又「要完了」？

2020 年，受到疫情影响，很多行业都受到了不同程度的冲击。然而，最令人意想不到的是，医疗行业向来「一号难求」、「一床难求」的儿科，目前面临广泛的业务量下降。

反常的「儿科萧条」

笔者日前与几位儿科医护人员聊天，大家把近日反常的冷清归结为幼儿园停课和学校长期网课授课。孩子出门活动减少了，就是出门也需要戴口罩，不去学校这类人员密集场所「升级病毒库」，直接减少了日常占据儿科主要来诊病种的上呼吸道感染病人。

一位儿科护士表示，平常她的孩子每季度都要感冒一两次，孩子生病就够让老母亲闹心的了，家里的老人还阴阳怪气地嫌她「把医院的病菌带回家了」。最近半年多，她的小孩一次感冒都没有，充分说明「病菌」不是她从「医院带回来的」。护士长补充道，她在儿科工作三十多年了，今年是「孩子们最有福气的一年」。

科主任更有话讲，某某医院 2018 年新落成的儿童医学中心开放床位 200 张，5 月份的某一天只有十几个住院病人，六个病区关掉了五个，以至于他怀疑这家同行平常的入院指征是不是有点宽。

某某医院因为打着儿科旗号立项要钱方便，新建了「儿科、手术科室大楼」，儿科和手术科室集中在一栋楼里。如今儿科病人稀少，只好整病区、整病区的「借床」给骨科。另一医院儿科是一座远离手术室的独立建筑，骨科不方便「借床」，于是床借给了病人行动相对方便的肛肠外科。

儿科资源本质稀缺

2019 年，我国每千名儿童儿科医生数达到 0.63 人。国家卫健委妇幼司司长秦耕表示，「2020 年的目标是达到 0.69，通过多个渠道是有能力达到这个目标的。」中国每千名儿童儿科医生数量已经接近美国的 40% 了，而「多个渠道」显然包括了广大同道曾经热议的「儿医不够内科凑」。

2016 年 5 月，《加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》提出组织其他专业医师转岗儿科的培训工作。至 2017 年年底，我国广义上的儿科医生（包括同时拥有儿科执业资质的医生）从 2015 年的 105353 人增长到了 121646 人。一年增加一万，可见虽然该政策存在一定争议性，但是实施还是很坚定的，效果还是很显著的。

《加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》的推出，正逢医保政策到位释放了群众就医需求，以及流感流行大年导致一连几年儿科就诊压力尤其是秋冬季就诊压力激增。

根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2018年，更名为中国卫生健康统计年鉴），2010 年 ～2015 年，我国儿科门急诊人次总共增长了 43.84%，出院人数增长了 39.86%，在此期间，我国儿科医生人数仅增长了 2.32%。这就导致了每位儿科医生在 2010～2015 年期间，人均门诊人数增长了 40.58%，人均负担出院人数增长了 36.69%。

同期，我国执业医师总数增加了 25%，也就是说，其他专业的同道们为了人均 11.02% 的门急诊工作负担增长、17.69% 的出院工作负担增长叫苦不送的时候，儿科同道承担的是更繁重的工作压力。2015 年，全国的医生平均负担 1640 人次门急诊工作量，儿科同道要负担 4008 人次；全国的医生平均负担 68.95 人次出院病人诊疗量，儿科医生要负担 173.89 人次。

经过一系列举措，2017 年、2018 年我国儿科医生每年都新增一万余人，在 2018 年达到了 15.1 万。儿科同道的账面人均门急诊工作量终于从 2015 年的 4008 人次拉低到了 3224 人次，尽管全国医生平均负担的门急诊量也随着临床医师人数增长降低至 1571 人次；儿科医生出院病人诊疗量降低到 154.8 人，比起此时增至 70 人次的全国医生平均负担出院病人诊疗量，儿科「似乎」显得好像没那么累了。

虽然笔者接触的一位知名医院儿科呼吸专业主任医师在 2018 年的一个冬夜表达出她的费解：「我刚参加工作的时候，老主任一个门诊日从早八点看到晚八点，看 80 人，位居全科室第一，大家都佩服主任的坚强，她是怎么撑住的？等我坐进了专家诊室，一个门诊从早八点看到晚七点，居然看了 140 多人，秋冬季节每周都是如此……为什么出生率在下降，统计数据上的儿科医也生越来越多，我们却越来越忙？」

我国的儿科医生显然是不足的。这也是行业主管部门制定儿科发展政策的基础。

儿科医生为什么数量不足？

• 医患关系恶劣，苦；
• 工作负担重，累；
• 收入待遇低，穷。

「苦、累、穷」就是我们给儿科同道描绘的画像，这种环境显然留不住人才。

早在上世纪八十年代初，潘虹主演的反映知识分子生活苦闷的电影《人到中年》有一幕，是几位刚从医学院分配到医院的新人医生谈论分科。剧中一位大大咧咧的年轻女医生毫不掩盖自己的想法：「千万别去小儿科，小孩子吵吵闹闹受不了」。其实大家都明白她的潜台词：儿科是「哑科」，外加孩子不配合治疗，风险高、难度大、「操心」。

某部属医学院也有「老婆孩子神经病」的俗语，形容大家最不想前往的几个专业——妇产科、儿科、精神科。近代，医院自负盈亏，儿科原本不利的地位又被低收入恶化，投入和机制的不完善导致了医患矛盾加剧，医学生更不愿意选择儿科。

很多人把儿科医生的减少归因于教育部 1999 年停招儿科医学本科专业。事实上，停招儿科是人才们「用脚投票」抵制儿科的结果。本来这个专业就已经靠调剂了，由于课程设置不合理，很多用人单位反映儿科本科毕业生不如临床医学本科毕业生成长性好，不愿意录用招聘儿科毕业的儿科医生。

人才建设是一项长期投入，并没有盖大楼的效果来得爽利。在全国各地加大对儿科事业投入的 2010～2015 年，尽管「补砖头」立竿见影的建起了儿科大楼，由于人才跟不上，这期间儿科「看病难」的矛盾是不断突出、激化的。甚至在 2010～2012 年间，我国儿科医生数量不增反降，少了一万多人，进一步激化了儿科「看病难」、儿科医生行医环境恶劣的矛盾。

丁香园的一项调查表明，有一半的儿科同道产生过离职的想法。根据 2017 年中华医学会儿科分会发布的《中国儿科资源现状白皮书（基础数据）》，近三年全国流失儿科医师 14310 人，占比 10.7%；其中 35 岁以下医师流失率 14.6%，他们十几年、二十年之后都可能成为年高德勋的儿科主任医师。

近年来虽然儿科医生的账面人数在各类政策的刺激下止跌回升，但是儿科医生数量仍然维系在较低水平，儿科医生的工作负担仍然很重。中华医师学会儿科分会的一项调查称，儿科医生的人均工作量仍然是非儿童医生的 1.68 倍。

穷，一直穷

公道的说，近年来社会各界对儿科面临的问题高度重视，财政投入在向儿科倾斜，就像前文提到的，打着儿科的旗号好盖楼。但是，困扰儿科的低收入问题，并不是下一个文件说提高儿科医生的工资就能解决的。

大家都知道，基本工资才占医护人员收入的百分之多少？2018 年全国公立医院财政收入占比 9.5%，而医院的人力成本普遍占收入 2 成以上。何况一些医院的基本工资只有 6 成是上级拨款，自己不动手「创收」连基本工资都拿不到。

（图片：作者提供）

儿科是一个创收能力有限的穷专业。过去多年形成的医疗定价带来的经营模式，中国多数医院赚的不是诊疗费这样的专业知识和劳务报酬，而是销售提成。尽管「九不准」第一句就是「不准与药品和诊疗收入挂钩」，但是大家都知道绩效收入跟医院经营性收入高度相关，与赤裸裸的「开单提成」（「九不准」第二条）相比只是含蓄了一些。

儿科病人根据公斤体重决定的用药量少，可以「卖」的检查和化验少，所以收入也少。综合性三甲医院日均住院费 2000 元左右，儿内科如果没有 NICU、PICU 和血液、神经、先天性心脏病等专业，也就是 400~600 元上下，直接影响医护人员收入。

甚至一些地方由于限价多年不变，住院费一万元以上的大手术普遍亏损，多做多赔，只有包皮和疝气之类有收入。尽管多数综合性医院出于行政命令或是追求社会效益的公益心，都给予儿科适度的倾斜政策，但儿科医生的收入还是偏低。更多数量的医疗机构，因为儿科的效益差，干脆把儿科关了，或是故意搞得技术薄弱、半死不活，以此追求「少做少赔、不做不赔」。

思变？变乱！

同时，「盖大楼」导向疏忽了基层，加速了基层儿科力量的萎缩，让儿童就医不得不向大医院倾斜。2018 年，全国各地的儿科医院已经占据了儿童就医的半数诊疗量，这背后是无数综合性医院儿科的冷清和萎靡，是无数儿科变成了「小」儿科。在一些二级甚至是三级医院，六个小医生分两组全年当住院总可以开一家 24 小时开放的儿科门诊，一两个返聘老主任撑起一个仅限日间开放门诊的儿科。

大型儿童医院和大医院儿科由于「看病难」加剧导致患儿家长愈发烦躁，医患冲突不断升级。其他医疗机构受其影响，畏难情绪越来越重，技术力量不断滑坡。

笔者所在医院是有名的「接盘侠」，病人转院来诊的理由有且不仅限于「省 X 医院说你们的病床宽，我胖，在你们的病床上睡着舒服」。笔者观察到，南京某医生被污蔑「夜班偷菜」传开后，儿科来诊的外院确诊蜂窝织炎病人增多；媒体称「新生儿被暖箱活活烤死」之后，儿科辗转来诊的 SSSS 增多。每一起医患冲突，都会导致「接盘侠」遇到相应病种的来诊小高峰。

在医患关系相对和谐的年代，基层全科医生、执业范围不包括儿科的医生们「举手之劳」为儿童看诊常见病是很普遍的情况。如今医生们对儿童病人格外警惕，甚至在一些水平较高的大医院，口腔科、眼科、耳鼻喉科也出于避险考虑建议儿童病人转诊到儿童医院。

于是，小孩发烧，全家前往医院急诊科排队几小时，花五分钟开了一些退烧药、消炎药，外加一盒「一贴凉」的「看病难」就成了普遍现象。原本这种诊疗可以在社区完成。

遇到手足口病等公共卫生事件期间，有关部门规定县以下的医疗机构和医生不得收治、留观五岁以下发热儿童，否则吊销执照。

这个手段从客观上凭借上级医院的规范化治疗，挽救了大量儿童的生命。但是，也让群众多少感受到「基层医生不靠谱，看不了儿童」的官方背书。严格的执照吊销规定加剧了基层儿科的畏难情绪，促使基层儿科萎缩。

别「要完」，要发展

每年流感高发季、爆发期，儿科都是重灾区。基层医疗失守的状况，在儿科这一问题上更显突出。所以不管账面的医疗资源怎么整体向好，大医院的儿科医生却越来越忙。

前文提到的儿科呼吸专家终于有一天把自己的小夜班「 盛况」发进了全院微信群，当场响应的职能科室只有保卫处：以后小夜专家门诊多派一个保安维持秩序。

今年的情况尤其特殊，疫情限制了远距离转诊，停课减少了儿童常见病发病。疫情客观上倒逼病人回流基层。于是，为了应付儿科「看病难」出于一定的政策驱动火速上马的崭新儿科中心，纷纷面临开工不足的窘境。

医护人员收入下降只是一方面，就怕前文提到的「借床」是「刘备借荆州，有借无还」。医疗资源过度集中，如今也闪到了宝塔尖上「医疗中心」的腰。

改善儿科学科的发展，改善儿科同道的现状，涉及到了医院营收来源、绩效考核制度，乃至于重建分级诊疗体系的众多改革。

路漫漫其修远兮！

邓铂鋆，80 后，基层部省属医疗机构财务工作者，擅长财经视角解读医疗现状。

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题图及部分文内图片来源：站酷海洛

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