注意！这种皮肤标志强烈提示川崎病

2020 年 1 月，Ng N 在 BMJ 杂志 ENDGAMES 系列中撰文报道了一例入院前 5 天开始出现高热伴左颈部痛性淋巴结肿大的 18 月龄女童，淋巴结最大者（3×3 cm）位于颈前三角区。如下图所示，女童左上臂已愈合良好的卡介苗接种部位（卡疤）出现红斑和肿胀。除此之外，患儿无呼吸道症状，亦无肢体水肿、结膜充血、粘膜红斑或其他皮疹 [1]。

18 月龄女童左上臂卡疤处新发红肿（图片来自文献 [1]）

实际上，这不是 BMJ 杂志旗下第一次报道这种卡疤红斑。2016 年 Novais C 等也曾报道一个因高热、易激惹和非出血性腹泻入院的 4 月龄男婴，实验室检查示其血白细胞、血小板、C 反应蛋白、ESR 和肝酶升高以及正常细胞性贫血（Hb 7.8 g/dL），尿检示无菌性脓尿。发病第 4 天（抗生素治疗 48 小时），患儿发热未缓解，查体发现左上臂卡疤出现明显红斑、硬结和双侧非化脓性结膜炎，后续超声心动图证实患儿的右冠状动脉存在瘤样扩张。经免疫球蛋白和阿司匹林治疗后患儿的症状缓解，卡疤红斑和硬结在随后的 1 周内有所改善。

4 月龄男婴左上臂卡疤处红斑、硬结（图片来自文献 [2]）

慧眼识珠的临床医生不难看出上述两则个案的最终诊断是不完全性川崎病（Incomplete Kawasaki disease）[3]。川崎病是一种累及全身中小血管的急性、自限性血管炎，最常见于婴幼儿，其病因尚未十分清楚，未经治疗者可出现冠状动脉并发症。

典型川崎病的诊断标准是发热 ≥ 5 天且至少包括以下 5 种主要临床特征中至少 4 种：

（1）口唇红斑或皲裂、草莓舌和/或口咽粘膜红斑；

（2）双侧非渗出性球结膜炎；

（3）皮肤斑丘疹、弥漫性红皮病或多形红斑样皮疹；

（4）急性期手足红肿和/或亚急性期甲周脱皮；

（5）颈部淋巴结肿大（通常为单侧），直径 ≥ 1.5 cm[3]。

临床实践中常见患儿发热 ≥ 5 天，但不满足 5 项主要临床特征中的 4 种，此时可考虑不完全性川崎病 [4]，但应注意除外猩红热、药物过敏综合征、腺病毒感染、EB 病毒感染、Stevens-Johnson 综合征等发热性疾病。日本最近一次针对川崎病的全国性调查显示，20% 的患者为不完全性川崎病，但其他许多研究显示该比例可高达 50%，且不完全性川崎病患儿发生冠状动脉瘤样扩张的风险不低于完全性川崎病 [4-5]。

在缺乏典型临床特征的情况下，川崎病的诊断往往具有挑战性。某些未被纳入诊断标准的临床表现能为川崎病的诊断提供重要线索，其中包括卡疤红斑、会阴部或肛周脱皮（发热儿童出现该表现时强烈提示川崎病）和橙棕色指甲横纹（Orange-brown chromonychia），后者是指甲中易被忽略但具特征性的橙棕色横纹，可于急性期和恢复期出现 [4]。

橙棕色指甲横纹（图片来自文献 [4]）

在这些体征中，卡疤红斑（BCG 接种部位红斑或硬结）是识别不完全性川崎病的一种早期而有用的标志，尤其是在推行卡介苗计划免疫的地区。

这是一种通常出现于川崎病早期（发热第 1～4 天）的特征性皮肤标志 [4]。大约 50% 的川崎病患者可能出现这种卡疤再激活状态，3～20 月龄的完全性川崎病患儿出现该体征的比例超过 70%，男性更为常见（>50%）。婴儿卡疤红斑比颈部淋巴结肿大或四肢改变等诊断标准中的主要临床特征更为常见 [6-9]。

发生机制方面，卡疤红斑是愈合的卡疤周围 T 细胞介导的一种炎症过程（BCG-itis），也可能源于分枝杆菌热休克蛋白 65（HSP65）与人类同源物蛋白 HSP63 之间存在交叉反应，但这不同于卡介苗接种相关的局部不良反应，后者通常在 4～6 周后痊愈 [1-2]。

2019 年新加坡一项列入 420 例川崎病患儿的研究中，婴儿出现卡疤红斑的比例（69.7%）明显高于幼儿（27.8%），53.3% 在发病 <5 天内出现卡疤红斑。该体征对婴儿和幼儿期川崎病的阳性预测值分别为 90.8%（95%CI：0.819-0.962）、96.2%（95%CI：0.868-0.995）[8]。

此外有研究显示，在 15955 例出现卡疤红斑的川崎病患儿中，大约 10% 出现冠状动脉受累 [6]。但 Uehara 等的研究（样本量为 7745 例）未发现 3～20 月龄的川崎病患儿的卡疤红斑与冠脉受累存在明显相关性，因此作者认为卡疤红斑对于冠脉受累并无预测价值 [7]。值得一提的是，卡疤红斑并不完全仅对川崎病情有独钟，在罕见情况下，这种体征也见于人类疱疹病毒 6 型、麻疹等其他发热性疾病 [9-10]。

综上所述，临床实践中应重视卡疤红斑这一常见的皮肤标志对川崎病（尤其是不完全性川崎病）的诊断价值，这将有利于川崎病的早期干预。

策划：Rabbit

题图来源：站酷海洛

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参考文献

[1] Ng NBH, Ramachandran R. Oedema over an inoculation site. BMJ. 2020 Jan 16;368:l6823. doi: 10.1136/bmj.l6823. PMID: 31948944.

[2] Novais C, Fortunato F, Bicho A, Preto L. Bacillus Calmette-Guérin reactivation as a sign of incomplete Kawasaki disease. BMJ Case Rep. 2016 Mar 31;2016:bcr2015213875. doi: 10.1136/bcr-2015-213875. PMID: 27033285; PMCID: PMC4840603.

[3] American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):e927-e999.

[4] Jindal AK, Pilania RK, Prithvi A, Guleria S, Singh S. Kawasaki disease: characteristics, diagnosis, and unusual presentations. Expert Rev Clin Immunol. 2019 Oct;15(10):1089-1104. doi: 10.1080/1744666X.2019.1659726. Epub 2019 Oct 1. PMID: 31456443.

[5] Makino N, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Nationwide epidemiologic survey of Kawasaki disease in Japan, 2015-2016. Pediatr Int. 2019 Apr;61(4):397-403. doi: 10.1111/ped.13809. Epub 2019 Apr 16. PMID: 30786118.

[6] Rezai MS, Shahmohammadi S. Erythema at BCG Inoculation Site in Kawasaki

Disease Patients. Mater Socio-Medica. 2014;26(4):256–60.

[7] Uehara R, Igarashi H, Yashiro M, et al. Kawasaki disease patients with redness or crust formation at the Bacille Calmette-Guérin inoculation site. Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5):430-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3181cacede. PMID: 20032807.

[8] Loh ACE, Kua PHJ, Tan ZL. Erythema and induration of the Bacillus Calmette-Guérin site for diagnosing Kawasaki disease. Singapore Med J. 2019 Feb;60(2):89-93. doi: 10.11622/smedj.2018084. Epub 2018 Jul 16. PMID: 30009317; PMCID: PMC6395842.

[9] Kakisaka Y, Ohara T, Katayama S, et al. Human herpes virus type 6 can cause skin lesions at the BCG inoculation site similar to Kawasaki Disease. Tohoku J Exp Med 2012; 228:351-3.

[10] Muthuvelu S, Lim KS, Huang LY, Chin ST, Mohan A. Measles infection causing Bacillus Calmette-Guérin reactivation: a case report. BMC Pediatr. 2019 Jul 24;19(1):251. doi: 10.1186/s12887-019-1635-z. PMID: 31340782; PMCID: PMC6652017.