这例新生儿腹胀，鉴别诊断很重要

下面是一个生后 2 天腹胀进行性加重的早产患儿，腹平片提示气腹，检查结果如下图，从接诊到最终明确诊断，在整个诊疗过程中我收获颇多，现在分享给大家，欢迎留言区交流讨论。

两侧膈下、肝脾周围以及肠区，均见大量气体影充填，部分肠管扩张、积气

图源：作者拍摄 

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病史：
患儿系 G 5 P 3，29 + 1 周，男，因「宫颈机能不全、臀位、胎儿宫内窘迫」急诊全麻下剖宫产娩出，出生体重 1320 g，脐带脱垂，胎盘羊水未见异常。生后窒息，复苏后转运至新生儿科。
母亲宫颈机能不全，贫血，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等。
入院查体：
早产儿貌，神志清，反应差，发育差，前囟平软，经口气管插管，颈软。双肺呼吸音对称，心音有力，律齐，可闻及 2/6 收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音一般。脐带清洁。四肢肌张力低。原始反射可引出。
辅助检查：
脐动脉血气分析 PH 7.20，PCO₂ 52 mmHg，PO₂ 77 mmHg，Lac 4.5 mmol/L，BE -7.7 mmol/L，AG 15 mmol/L，HCO^3- 20.3 mmol/L，GLU 5.0 mmol/L。
血常规 WBC 15.26 × 10⁹/L，HB 188 g/L，PLT 272 × 10⁹/L。CRP ＜ 1 mg/L。肝肾功 + 心肌酶谱：AST 79.9 U/L，ALT 8.5 U/L，CK 389.4 U/L，CK-MB 81.0 U/L。
血培养无细菌生长。床旁胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征。床旁心脏彩超提示动脉导管未闭（3.0 mm），卵圆孔未闭（3.0 mm）。
入院后自主呼吸活跃，拔除气管插管给予无创呼吸机支持，应用牛肺表面活性物质。予禁食、胃肠减压，静脉营养等对症治疗。
入院后第二天出现腹胀，肠鸣音减弱，并进行性加重。完善胸腹联合正侧位片：两侧膈下、肝脾周围以及肠区，均见大量气体影充填，部分肠管扩张、积气。符合气腹表现。

一

诊疗思路

该患儿系早产儿、极低出生体重儿，生后第二天出现进行性加重的腹胀，行胸腹联合正侧位片提示气腹表现。那么是什么原因导致的气腹呢？

1. 新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）  
NEC 系新生儿中最常见的胃肠道急症之一，多见于早产儿。起病前通常喂养良好且有体重增长，喂养耐受性突然改变是该病最常见的特征。可有腹膨隆、胃残留量增加、呕吐、腹泻、便血等表现。
该患儿系生后第二天禁食未开奶状态下出现进行性腹胀，无呕吐、便血，但腹部 X 线片提示气腹表现，故暂不能排除 NEC 肠穿孔可能。

2. 新生儿自发性肠穿孔（spontaneous intestinal perforation，SIP)
SIP 多见于极低出生体重儿，早产是 SIP 的危险因素，通常发生在回肠末端。SIP 的发病日龄通常较 NEC 早，即生后 1~2 周内发病。其临床表现主要为腹部膨隆、腹壁呈现蓝黑色。
结合该患儿的起病日龄与喂养情况，且腹部 X 线检查未发现肠壁积气，考虑存在 SIP 的可能性更大。

二

后续诊疗

给予抗感染、胃肠减压等对症支持治疗并联系外科医师行剖腹探查术。
术中探查见：腹腔内干净，无明显污染，探查小肠发现距回盲部约 70 cm 处有一处肠管穿孔，周围肠管小部分坏死，距穿孔肠管远端约 2 cm 处肠管血运差，探查其他肠管未见明显扩张，未见明显异常。
术后病理回报：回肠粘膜水肿，固有层厚薄不一，浆膜面血管扩张充血，局部肠壁变性坏死并穿孔，周围组织出血伴慢性炎细胞浸润。
最终诊断：新生儿自发性肠穿孔
手术方式：行肠切除+肠吻合术。
该患儿手术顺利，术后恢复良好，禁食一周评估肠道功能后母乳微量喂养，逐渐增加喂养量，很快达到全肠道喂养，未出现肠道并发症，强化母乳喂养耐受好，体重增长满意。出院后定期随访、儿童康复科评估，现患儿预后良好。

新生儿自发性肠穿孔

新生儿自发性肠穿孔 (spontaneous intestinal perforation，SIP) 又称单纯性肠穿孔或局灶性肠穿孔，多位于末端回肠，穿孔好发系膜侧。

疾病特点：

1. 好发于极、超低出生体重儿生后 1~2 周内，且没有任何前驱症状；

2. 发病前往往还未开始喂养或仅微量喂养。

危险因素：

1. 早产是唯一确定的危险因素，最常发生在极低出生体重早产儿和超低出生体重早产儿中；

2. 母亲胎盘绒毛膜羊膜炎和产前、产时抗生素使用；

3. 母亲子痫前期、产前用药如硫酸镁、糖皮质激素、非甾体抗炎药（有待进一步研究证实）；

4. 出生后出现应激反应（窒息、休克等）、血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺等暴露；

5. 出生后早期糖皮质激素暴露；

6. 出生后非甾体类抗炎药布洛芬、吲哚美辛的使用等（有待进一步研究证实）；

7. 全身感染、脐动/静脉置管。

临床表现：

急性发生的腹胀并进行性加重，一般状态急剧恶化，可伴有低血压、休克等。特征性表现: 显著腹胀，常伴腹壁皮肤变蓝。可延伸至腹股沟区，男性可至阴囊、阴茎。

图源：UpToDate

鉴别诊断：

图源：作者提供（点击图片可查看大图）

治疗方法：

1. 禁食，有效胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱紊乱

2. 呼吸、循环支持，全静脉静脉营养支持（注意早期微量元素、谷氨酰胺补充可促进肠道修复）

3. 积极抗感染

4. 外科手术（初期腹腔引流术、开腹探查术及肠切除）

预后情况：

早期诊断及治疗，可明显降低死亡率及改善预后。新生儿自发性肠穿孔的患儿可发生脑白质软、神经发育损害和脑发育不良，大部分无肠道狭窄等肠道并发症。

策划：春花

图片来源：作者提供

题图来源：作者提供

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  参考文献（上下滑动查看全部内容）：

1. Tricla Lacy Gomella,等.新生儿医师手册[M].曹云,周文浩,王来栓,张蓉,译.上海科学技术出版社2. 卞春晖, 姜红. 新生儿自发性肠穿孔的危险因素及预后 [J]. 中华新生儿科杂志,2018,33(02):156-158.3. Eugens S Kim,Mary L Brandt. 新生儿自发性肠穿孔.UpToDate 临床顾问.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/spontaneous-intestinal-perforation-of-the-ne…(Accessed on Jan 21,2020)4. 黄智峰, 江姗, 孙盼盼, 陈雪雨, 郑学辉, 余彦亮, 陈春, 卢秋婷, 林冰纯, 杨传忠. 超早产儿/超低出生体重儿自发性肠穿孔危险因素分析 [J]. 中华新生儿科杂志,2019(05):358-362.