今年医保行业领域重点开展哪些专项整治？
今年3月中旬起，我省重点行业领域突出问题系统治理采取“4+2”模式，即进一步深化去年以来开展的发改、住建、卫健、人防等4个重点行业领域突出问题系统治理工作，同时增加人社、经信2个行业领域，同步开展突出问题系统治理。
其中医保行业领域重点开展“三假”专项整治。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，重点查处医疗机构虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目，分解项目收费，套用、打包、串换项目收费，将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算；超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查、过度治疗、过度用药等方式骗取医保基金行为。
2020年以来，按照中央、省、市相关部署要求，市医保局会同市纪委监委紧紧围绕夺取疫情防控和经济社会发展“双胜利”的目标，出重拳打击欺诈骗保等行为，着力构建长效监管机制，坚决守好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。
为强化群众监督，市医保局开展“进医院、进药店、进大厅、进社区、进企业、进商场、进景区”等“七进”活动，创作“医保基金为人民、基金安全人人护”文艺快板短视频，以群众喜闻乐见的形式扩大宣传影响力。深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，在地铁、公交分时段轮流滚动播放宣传视频，通过多个媒体平台曝光欺诈骗保行为，持续浓厚“全民参与、全民监管、全民享有”社会氛围。同时积极畅通信访举报渠道，开通系统治理投诉专线，设置系统治理举报信箱，通过官方网站、微信公众号等开设举报专区，为群众举报开辟“绿色通道”，安排专人负责收集问题线索。系统治理以来，共受理举报60件。
系统治理期间，市医保局还建立了打击欺诈骗保工作联席会议制度，开启多部门联动监管、齐抓共管的格局。为深化联席会议制度，市医保局又探索建立基金监管片区案例分析会议。通过邀请法律、医学等领域专家，省医保局，联席会议成员单位，采取以会代训、典型案例分析、重要案件会审等形式，推进打击欺诈骗保提质增效。
同时联合市纪委监委机关、市纪委监委驻市卫健委纪检监察组开展“敲警钟、防骗保、大治理、促安全”重点行业领域突出问题医保系统治理活动现场会，目前已组织10个区（市）县医保经办机构稽核人员、有关保险公司稽核人员、定点医疗机构代表675人参加警示教育培训。
为深入查找问题，市医保局组织全市所有医保定点医疗机构从内控建设、内审监督、参保登记、参保缴费、稽核检查、履约检查、医保待遇、医保支付、内部管理9个方面，围绕自2018年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用，全面开展自查自纠，明确自查自纠内容和时间节点，要求医保经办机构和定点医疗机构常态开展自查自纠和整改落实。5551家医疗机构认真落实医保服务协议要求，自查清理出违规费用2711.44万元。
全面开展2020年医保基金专项治理，按期完成国家、省、市医保飞行检查，定点医疗机构现场检查“全覆盖”。截至目前，全市现场检查定点医疗机构15305家次，现场检查率100%，严肃查处各类违法违规违约行为，初步核查出涉嫌违规费用2107.18万元。招标引入第三方会计师事务所，对24家市级结算定点医疗机构重点药品、高值耗材购销存开展第三方专项审计，大力整治“大处方、泛耗材”乱象。
强化智能监管，推进总额控制下按病组分值付费改革工作，升级整改智能审核系统、完善审核规则，推行按病组分值付费审核。对标大数据筛查规则，常态对医疗机构住院数据开展深度分析，结合医保信息系统海量数据，逐一筛查分析每家医院存在的共性疑点数据，排查问题线索。
“我们将严格按照省、市纪委监委对深化医疗保障领域突出问题系统治理的部署要求，继续加大监督跟综问效力度，督促市医保局党组继续建立完善长效监管机制，坚持综合治理、源头防范，健全执法保障体系，进一步严厉查处医保领域欺诈骗保违纪违法案件，坚决维护群众利益，保护好老百姓的‘保命线、看病钱’，不断增强人民的获得感、幸福感和安全感。”驻市卫健委纪检监察组负责人表示。
编辑：陈艾 程廷静 刘春春
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