老百姓的“看病钱”“救命钱”，如何守？

“查实该院存在彩超、肿瘤标志物过度检查，任意皮瓣成形术等手术分解收费，消化道内镜重复计费等……”2020年12月，成华区医保局通过智审系统发现某医院耳鼻喉科手术频次高，疑似有分解收费、不合理治疗等违规违约行为，经核查后按照协议约定对该院进行处理。

2020年重点行业领域突出问题系统治理以来，成都市定点医疗机构欺诈骗保行为大幅减少，但上述不合理治疗、不合理检查等违规违约行为仍时有发生。

今年以来，市医保局以深入开展系统治理为契机，坚持标本兼治、综合施策，按照抓住1条主线、深化3个治理、创新1个试点、落实3项举措的工作思路，积极打造全过程、全链条、全要素基金监管体系，持续推动打击欺诈骗保，切实守护老百姓的“看病钱”“救命钱”。

“我们牢牢抓住‘一条主线’，将贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），作为2021年医保基金监管的中心工作。”成都市医保局相关负责人表示，通过宣传、培训全覆盖进行系统解读，确保《条例》《实施意见》落地见效。出台《成都市医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》，明确工作重点，强化组织保障，压实监管责任，加强日常监管，推动创新监管。

同时持续开展“三个治理”，推动系统治理向精细化迈进。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题开展专项整治，联合公安、卫健等部门，结合日常巡查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、成德眉资交叉检查等多种形式，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，在全市范围内开展专项整治。聚焦医保基金监管存量问题开展“清零行动”，对市医保局组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未完结的存量问题建立台账，明确责任，强化措施，逐项清查，逐一分析原因并推进查处办结，确保监管质效。聚焦高值高频检查问题，结合卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理，深入开展系统治理，规范医疗服务行为。

截至今年3月，全市现场检查定点医药机构4001家，查处违规机构1358家，查实违规金额935.54万元，要求违规机构支付违约金1351.58万元，实施行政处罚3家，处以罚金0.38万元；中止协议59家，解除协议7家。

作为国家医保智能监控（成都）示范点，市医保局积极推动医保大数据反欺诈监测平台（第三期）、医保全量数据采集平台升级换代，通过新增7大检测算法模型、医保大数据反欺诈分析系统以及迁移前期欺诈检测算法场景、融合现有稽核业务系统等手段，持续完善反欺诈平台算法，进一步推进大数据智能监管体系构建，探索医保基金监管新格局。

“为了扎实推动系统治理落地见效，我们还重点采取了‘三项举措’。”市医保局相关负责人介绍，通过联合相关部门，开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动，引导公众正确认识和主动参与打击欺诈骗取医保基金工作，进一步强化社会共治。同时畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，促进群众和社会各方积极参与监督。截至目前，办结举报线索92件，兑现举报奖励4件，发放奖励资金1132.94元。针对医保违法违规案件，加大曝光力度，及时对定点医药机构违法违规行为进行“双公示”和官网曝光。截至目前，已曝光违法违规定点医药机构24家。

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编辑：陈艾 程廷静 钟英

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