坚决查处欺诈骗保行为 守护群众“看病钱”“救命钱”丨系统治理系列报道

今年以来，按照全省统一安排部署，成都持续深化重点行业领域突出问题系统治理。其中，全市各级纪检监察机关（机构）坚持以问题为导向，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等问题，坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，全力守护医保基金安全，以监督实效推动系统治理走深走实。

压紧压实责任

务求治理实效

“现场检查发现部分定点医疗机构和定点医药机构未及时更新‘两定’平台设备情况，导致平台数据和现场数据不一致，还有个别机构存在医保可予以报销但未纳入报销的情况……”近日，青羊区纪委监委驻区卫健局纪检监察组会同区医保局开展日常监督检查，并及时将相关问题反馈责任部门及单位，推动问题立行立改。

为确保系统治理取得实效，成都市纪委监委立足“监督的再监督”，压紧压实行业监管部门主体责任，从解决群众急难愁盼问题着手，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，结合日常巡查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、成德眉资交叉检查等多种形式，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，在全市范围内开展专项整治。同时聚焦医保基金监管存量问题，对市医保局组建以来至2020年12月底前发现但未完结的存量问题建立台账，明确责任，强化措施，逐项清查，逐一分析原因并推进查处办结，确保监管质效。

截至目前，全市共计查处违规定点医药机构6756家，解除医保服务协议42家，行政处罚6家，暂停医保医师资格27人，追回（或拒付）医保基金、协议处理违约金以及行政罚款达10683.87万元。

创新技术手段

强化风险防控

“我们通过信息化手段筛选出异常数据，对虚假住院、虚假医疗文书和虚假票据等进行深度甄别，精准打击医保‘三假’问题。”金堂县纪委监委相关负责人介绍，该县采用视频监控、人脸识别等新技术，搭建数据分析、智能监控系统，运用“阈值+测算+大数据”手段，分析查找疑点数据、异常指标。依托医保智能监控平台提取住院病历、费用清单等资料2500余份，核查病人身份23.3万余人次，比对医保高额支付的医药、耗材等273种。截至目前，通过开展医保“三假”专项整治行动，共检查定点医药机构802家次，筛查出疑点数据3.67万余条，追回违规金额并处以违约金345.19万元，中止医保协议7家。

以技术创新为依托，强化智能监管是成都市深化医保领域突出问题系统治理的重要举措。成都市医保局着力推进国家医保智能监控示范创新，以现代信息技术手段，基于医保大数据平台全过程智能监控环境，建立总额控制下按病组分值付费全过程监控体系。

“我们运用智能监控成都示范点建设成果，通过持续完善智能审核规则、创新监控模型、丰富监控维度，对医疗服务行为实施实时在线监控。”市医保局相关负责人介绍，借助大数据分析对已发生的医疗服务行为进行疑点筛查提取靶标，通过飞行检查手段开展现场稽核把好最后关口，实现对医疗服务行为全流程监管。

从严执纪问责

构建长效机制

“医保实现了异地联网结算，但是各地的起付线标准不一样，是按什么标准执行的？”

“医疗系统信息化建设和大数据排查中，如何从源头堵死问题，避免年年发生年年治理？”

……

为进一步强化日常监督，维护群众切身利益，成都市纪委监委联合成都市广播电视台举办“阳光监督·云直播”融媒体直播活动，聚焦医疗卫生行业领域突出问题系统治理。会同行业主管部门广泛了解收集群众关注的热点难点，督促卫健、医保部门认真解决群众生活中的堵点痛点。

“我们始终坚持问题导向、整改导向、效果导向，督促行业牵头部门在问题排查广度和深度上持续用力，举一反三抓好问题整改，加大监督跟踪问效力度，依规依纪依法核查处置问题线索，零容忍惩处侵害群众利益行为。”成都市纪委监委驻市卫健委纪检监察组相关负责人介绍，今年卫健系统针对存在问题共给予相关人员约谈、警告等处理1797人次。

“下一步，我们将深入分析系统治理过程中发现的共性问题与薄弱环节，举一反三，完善长效工作机制，不断提升行业治理能力和工作水平，以实际行动守护好群众的‘看病钱’‘救命钱’。”市医保局相关负责人表示。

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文字：王钦

编辑：陈艾 钟英 刘春春

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