沉重的病历

去医院看过病的可能有这样的经历，你跟医生诉说病情，医生在埋头写病历，你去问医生病情，医生在埋头写病历。你等着换药，医生在忙着写病历。

做医生的，从当实习医生开始，一直到住院医生，写病历是日常工作的主要内容，加班加点写病历是常事，即便这样还要经常被上级及病案室催缴病历，即便做到了高年资医生，也是每天花很多时间去签改病历。到了月底，一大群医生坐在病案室改病历可谓中国医院的一大特色。医学专业网站丁香园在2011年曾做过一次调查，受访医生超过8000人，其中50%以上的住院医生每天用于写病历的时间在4小时以上，有5%的医生表示每天写病历的时间在7小时以上。从我自己做医生的体会来说，做住院医师时每天花在写病历上的时间肯定不止4小时。

病历是记录病人病情及医疗行为的资料，它一方面是主管医生自己的备忘录，另一方面是其他医生和病人自己了解病情的依据，也是医疗纠纷及诉讼的参考资料，还是医疗保险报销的依据，它在医疗活动中的重要性毋庸置疑。病历固然重要，但所有的医疗行为主要目的还是治病救人，病历记录也一样，但现状是医疗机构对病历的重视已然超过了治病本身，这是不是有点本末倒置了？

医生在病历上花这么多时间和精力，是因为行政部门级医院管理者非常重视病历，定期的病历质量通报，不定期病历抽查，展览，动辄扣钱罚钱，甚至还有举行病历书写比赛的。在有些管理者的眼中，病历似乎已临床工作的重中之重，以至于医生花在病历上的时间已多于花在病人身上的。

为强调病历的重要性，医疗的各级管理部门层出不穷的推出病历书写规范，让病历内容越来越繁多，很多病人病情核心就那么几句话，却在在大病历，首次病程，上级查房记录，主任查房记录，术前小结，阶段小结，出院小结里重复再重复。外科很多一眼就可以看出的诊断，比如唇裂，肛门闭锁，还必须按病历书写格式去编一个鉴别诊断。

病程记录就是日复一日复制+粘贴，护士记完医生再记。化验结果出来了，贴完报告还要将结果再抄一遍到病程记录里，会诊有单独的会诊记录单，仍然要求在病程里再记录一边。每一项检查要开医嘱，开完医嘱还要在病程记录里面写上一笔，结果出来又要把内容抄一遍到病程里，还要有结果分析。自出天价医疗报道出来后，医嘱还多了一个功能：记账本，一次操作用了什么材料，大大小小全部需要医生在医嘱里面登记。

那医院为什么如此重视病历呢？那是因为病历承载了太多非医疗本身的东西。医院等级评定：查病历，年终医疗质量检查：查病历，各级监管人员及医院管理人员长期呆在办公室里，和临床工作基本脱节，病历成为他们监管临床最倚重的工具。发生医疗纠纷：封存病历，医疗诉讼：封存病历，在医患关系紧张的当下，病历更成了医院和医生保护自己的最重要防线。

反正写病历的人主要是处于医院底层的医生，上面怎么要求他们只能怎么做，在层层的压力之下，承担了如此多功能的病历，逐渐偏离了病历本来的功用。

花了这么多时间和精力去弄出来的病历，主要是给那些人看得呢？根据《医疗机构病历管理规定》，患者自己还不能随意查看，除非向医院申请才可以复印客观病历，也就是医嘱单、化验单这些客观的资料。主管医生自己看得话一般也是看客观资料，这部分内容其实是病历的核心部分。大部分病历内容病人不能看，医生自己也不会看，看得最多的是上级医生，质控部门，他们总担心这份病历哪天要给法官看。

真实性是病历的生命，花费了大量人力物力去完成的病历，并不能经受真实性的检验。病历是医疗单位单方面完成的，过程不受任何第三方的监督。当然都是从保护医方自己的角度去书写，看得到的操作病人还可以对质什么的，在没有人看得见的手术室，到底是怎么做的，也全凭医生的记录。病人病情危重了，首先想到的是要检查病历有没有漏洞，面对有纠纷倾向的病人，医生立马想到的是也是去检查修改病历。医院等级评定，上级医疗质量检查，医院就大规模对病历进行查缺补漏，甚至修改重造。

将病历放在法律文件的高度，当发生医患纠纷时，医生担心自己的书写错误会对自己不利，在封存病历之前修改甚至伪造病历也屡见不鲜，心虚的医生撕毁病历甚至不惜吞病历。保护医院和医生自己，这也是医院及各级医生重视病历的初衷。

日趋繁杂臃肿的内容，将有效的信息都淹没在繁文缛节里，重复再重复的病情，复制再复制的病历，当病情真的有变化，值班医生翻看病历都不知道主管医生记录的是真实病情还是复制过来忘记修改的，查看用药还要从大量的记账医嘱里筛选，反而增加了出错的机会。

当医生把大量的精力和时间花在写病历上，用来和病人沟通的时间必然减少，病历写的多，写得细，不等于它起的作用就更大，相反，人的精力都是有限的，单个门诊病人就诊的时间是5-10分钟，医生至少2-3分钟是自己埋头写病历，有的医生是病历写完了，就诊过程就结束了。住院医生一半的精力都花在写病历上，和病人的沟通交流时间肯定会受到影响。因为病历的要求是硬性的，必须什么时候完成什么记录，什么时候上交病历，不然就扣钱罚款是很多医院的做法。但对医患沟通却没有硬性要求的，结果是沟通的时间越来越少，矛盾更容易产生。

有种说法是可以通过重视写病历来训练诊疗思路来提高医生水平，但实际上，写病历的那些医生往往是在诊疗过程中是最没有话语权的下级医师，病历写得最好也轮不到他们确定主要的治疗方案，光写病历不做临床决策能有多少主动性思维。去过国外的医生都知道，目前没有哪个国家的病历写得有我们这么复杂繁琐，但我们的医生水平是全球最高的吗？

既然很多内容对诊疗没有多少帮助，还占用大量的人力物力资源，可信度还低，为什么不对病历进行改革以下呢？其实很多医生也呼吁过，但因为没有话语权而都石沉大海，我写这篇文章的目的也是想再做一次努力。

首先应该简化主观病历内容，像八股式的鉴别诊断，术前小结，术前讨论完全可以删除，即便想记录也完全可以录音代替，病程记录也应尽量删减内容和记录的频次，其次要增加客观病历的可信度，在电子病历时代，完全可以通过技术手段固化病历，保留修改痕迹，很多内容比如上级查房记录，也完全可以通过录音来记录，既可以简化工作量，也可以增加病历的可信度。

当然，病历变得越来越沉重，和医患关系现状密不可分。工作这么这么些年来，眼睁睁看着病历的厚度逐年增长，手术签字的条文越来越多，不但要讲手术方案和各种可能不可能的风险，还要讲医生患者都不可能会选择的替代方案。要签字的文件越来越厚，以前主要是手术和输血要签字，现在切个小脓包要签字，洗肠签字，到嵌顿疝复位签字，有的医院下胃管尿管都要签字，照这种趋势，哪天打静脉针也要先签字也不奇怪。

因为医患关系紧张，所以医院要医生把精力都放在完善病历上去保护自己，自卫性的医疗结局就是医方不停的构筑病历这样的工事去抵挡患方，结果是医患双方的矛盾反而越来越深，恶性循环。与其要医生把精力和时间拿去写一堆没有多少可信度的病历，签一堆没有多少法律效力的字，不如把精力和费用用在对医生临床培训上，提高医生水平，减少医疗差错，同时解放医生，让他们把时间和精力还给病人，增加彼此的沟通和信赖，缓解医患矛盾，这样病历才可能越来越薄。

（提示：本文修改稿已发表于纽约时报中文网，版权归纽约时报公司所有，任何单位及个人未经许可，不得擅自转载或翻译。iPad用户可下载App：纽约时报T杂志 阅读原文。）