医生眼里的过度医疗：何为因？何为果？
看个感冒花好几百，动辄打针输液，检查一做做一堆，做个手术几千上万，天价医疗案也屡见不鲜，民众对医疗的主要不满之一就是看病贵，而且普遍认为过度医疗是导致看病贵的重要原因。最近四川绵阳医院一原超声科主任，声称因反对过度医疗而遭医院打压排挤，被迫于走廊上班，被中央电视台报道，让人们再次聚焦于过度医疗。
绝大部分患者都认为过度医疗泛滥成灾，很多医生，包括我自己也认同国内过度医疗很普遍。但什么是过度医疗？检查做得多，开的药贵就是过度医疗？看病花钱多了就是过度医疗？为什么会有过度医疗？大部分人并不清楚。
在医学发展的早期，医生诊断主要靠视触叩听，虽然也能完成很多疾病的诊断，但存在很大局限性。随着医学技术的发展进步，诊断和治疗技术也在逐渐增多，在带来诊断正确率和治疗效果提升同时，必然也带来医疗成本的上升。
肚子里有个肿块的病人，如果肿块很小，靠视触叩听很可能发现不了，但借助于超声、CT等影像技术，不但可以发现，还可以判断包块的大小，位置，与周围组织的关系，为后继的治疗提供很多参考。诊断明确后，如果手术治疗，在以前只能开腹手术，切口会比较大，组织损伤也会比较重，现在医学发展了，腹腔镜手术，机器人辅助手术让小切口，轻损伤成为了可能。肿块切下来后为明确性质，以前只能靠HE染色看细胞形态来判断，有很大的主观性，准确率也更低，现在有了免疫组化，基因检测等技术，不但可以帮忙确定性质还可以判断预后。如果是恶性肿瘤以前基本只能等死，现在有很多化疗放疗等手段可供选择，远期生存率得到了很大的提高。人均寿命的逐渐延长，很大程度是医学技术进步所带来的，但这种进步对应的代价就是医疗成本的上升。而且这些新技术研发成本高，更新换代快，应用周期短，对应医疗成本也就更大。
医学的发展，让一些以前无法治疗的疾病得到了医治，以前早产低体重儿很多都夭折了，有了NICU后大部分都可存活，但对应的也导致另外一些疾病发病率上升，比如新生儿坏死性肠炎，一种好发于早产低体重儿的严重疾病，导致医疗成本大幅增加。医学的发展让人均寿命逐渐延长，对应的是癌症发病率也在逐渐上升，医疗成本也就上升了。医学发展的越深入，面临的阻力也越多，就像采煤一样，采得越深就越艰难，成本也就越大。
人们对健康的追求在不断前进，自我保健意识也在不断提升，很多人一觉得身体有不对劲就往医院跑，没事也会定期体检，这些都可能带来医疗支出的上升。但医学是一个专业性很强得学科，明明就是胃痛，医生却要求做心电图，非专业人士很难理解。面对长长的账单，大部分患者并分不清哪些检查治疗是恰当的，很多人觉得付钱多了就是过度医疗。
医疗费用支出可分为两类，一类是病情需要，能给患者的诊断和治疗带来帮助，给患者健康带来收益。另一类则相反，检查做了，药开了，手术做了，却不能给患者带来任何帮助，甚至给健康带来伤害，有的还纯粹是医疗机构、医生为了自己利益而进行的，那就是过度医疗。这样划分看起来很简单，有些也确实很容易判断，但更多的是不好界定，很多检查，治疗都存在利和弊的两面，很难说是完全对或者 44 34424 44 15233 0 0 2790 0 0:00:12 0:00:05 0:00:07 3009全错，只能用概率和比例去计算。
但界定困难并不能否认过度医疗的存在，国内民众觉得过度医疗很普遍不是没有原因的。2012年8月1日原卫生部实施“史上最严限抗令”，要求医院严格按规范用药，广东省三甲医院住院病人的抗菌素使用率几乎下降了一半，可看出之前的滥用到了什么程度。北大医院心血管病研究所所长胡大一教授也痛斥过支架的滥用。当然过度医疗也并不是国内所独有，在医疗发达国家比如美国也一样存在，但国内相对要严重得多，原因很复杂。
首先是政府医疗政策的问题，医疗机构以公立医院为主导，但政府对医院的直接投入却很少，2009年，财政收入仅占医院总收入的9%，医院主要还是靠自己去赚钱才能存活发展，但公立医院收费却是政府管制，体现技术含量的诊疗服务价格定价低廉，药品器械的价格却通过市场招标定价。挂号费、护理费几块十几块，而随便开支药几十上百，一台手术需要两三个手术医生，一个麻醉医生，至少两个护士，有时做几个小时，手术费用却只有一千块，而手术中的随便用个补片、支架都几千上万。
其实政府也明白在这种医疗服务价格下，医院单靠财政收入和医疗服务收费不可能维持运营，所以制定了医院药品加成的政策，也就是俗称的“以药养医”。据报道，2011年江苏三级公立医院财政补助占医疗机构总收入的4.9%，药品收入却占医疗机构总收入的43.6%。即便是在这样，医生的收入水平也并不高，据医药专业网站丁香园的调查，2012-2013年度，2012~2013年度，中国医生平均年收入为￥67,516。如果没有药品、器械、检查的收入，这些医生的收入起码还要降低一半。很多人说医生会有灰色收入，但那些从来不拿灰色收入的医生，他们一直在面对着要么贫，要么拿的困境。行政不透明，监管失效让流通环节腐败滋生，导致药品器械设备价格虚高，主管招标的各级官员、医院和医生都可从流通环节获得利益，在利益的驱动下，自然会有医生多开药，多做检查，多用器械。
政策诱导是中国过度医疗泛滥的主要原因，社会信任危机则是过度医疗的另一重要原因。民众对政府不信任，社会成员之间也互不信任，扶一个摔倒的人都要担心会不会被讹诈，这种不信任在医疗这个人命关天的领域表现得更尖锐。因为医疗机构本身也存在很多不规范，病人看病药提防着医生，中国医生也面对着频繁的医闹和人身伤害，也时刻提防着病人。医学本身存在很大的不确定性，很多问题不是是或者否的问题，而是概率多大的问题，病人的不信任、高要求肯定会影响医生的决策。
医学模式已从经验医学向循证医学转换，医生不能仅凭着自己的经验和直觉来治病，而是做每一个判断和决策都需要有证据支持，病史查体获得的证据有限，更多的证据来源于化验、影像检查，而这些都是需要增加医疗成本的。有些疾病可以去证实，但有些诊断过程就是一个证伪的过程。
感冒绝大多数可自愈，自己在家呆几天，不花一份钱也可能好了，到医院却要花费不少，碰到乱开药的医生花钱更多，碰上不乱开药医生也可能要花好几百，为什么呢？如果自己在家呆着自己对自己负责，到医院挂了号医生就要对你负责。头痛发烧可能是感冒，也可能是流感，也可能是肺炎，也可能合并肺炎脑炎等等问题，哪怕是概率很小，但有时候不做检查就不能排除，每排查一个都要付代价。如果病人一点误诊的概率都不能接受，医生就会选择把每一个可能性都进行排查，医疗成本自然就高了，这就是为不信任付出的代价。
医生接诊一个主诉头痛的病人，在完成病史和查体之后会在心里列出一大串可能诊断，可能性大的放在前面，可能性小的放在后面。在经验医学时代医生觉得哪个可能性大就直接开始治疗，但循证医学就必须有证据，有些疾病可以通过一些客观的指标来证实，比如高血压通过测量就可以证实，但不能证实的东西就要靠检查来证伪，是否有癫痫、颅脑肿瘤、脑血管畸形，脑梗塞...那就需要逐个的检查进行排查，脑电图，CT，MRI，脑血管造影等等。有些疾病在没有相关病史和症状支持的时候，医生也觉得可能性很小，当患者能容忍的误诊漏诊的概率比较大时，那医生做的检查就会少，否则每一个都进行排查费用自然就多了。现代的医学模式导致检查越来越多是必然的，这不仅在中国，其它国家也存在，只是中国医疗环境让这种趋势显得更突出。
在治疗上，在患者的高压之下，医生也会选择见效更快，短期收益更大的的医疗措施。一个感染的孩子，如果发烧不退家长就找医生算账，甚至大打出手，那医生为保证自己的人身安全就可能选择见效更块的静脉给药，更广谱更高级的抗生素。如果社会不能提供合理的医疗环境，规范的诊疗也会失去实施的空间，过度医疗也必然泛滥。
患者对医疗安全的追求是无止尽的，但并不意味着医生的诊疗也一定会无止尽，很多疾病有明确的诊疗指南和诊疗规范，医生只要不违反诊疗规范，那发生漏诊误诊并发症后遗症，医生从法律上也可免责。但现实是中国的医患纠纷很少是靠法律去解决，更多的是靠医闹，据报道，仅2010年全国医闹事件达17243起，在稳定压倒一切的执政思想下，无论医生有责无责，只要家属会闹，大多数可获得赔偿，闹得越凶往往赔得越多，大多数医生都没有医疗责任险，在权力主导的医疗行政体系里，一线医生往往成为医疗纠纷主要买单者。在这样的法制环境下，医生为自保就对会每一个可能不可能的诊断进行拉网式排查，治疗上也会采取地毯式轰炸，司法不彰，没有法制环境也是导致过度医疗的一个重要原因。更何况病症千变万化，在诊断不清的时候根本就没有指南和规范可循，医生会更倾向积极的诊断和治疗方案。
相对于发达国家，国内的医学教育培训体系还很落后，医生水平参差不齐，有各种学历，接受着不同的培训，甚至不需要经过正规医学院校培训，靠师承带徒就可获得行医执照。正规医学院校培养的医生也仅是半成品，哪怕是拿到了行医执照的医生，更多的训练都是在工作后完成，工作所在的医院的水平也基本决定了这个医生所能达到的医疗水平，只有在三级医院才能得到相对完善的培训，患者在这些医院能得到相对更规范的诊疗，这也是患者都往大医院扎堆的原因。近几年开始在部分地区实施的住院医师规范化培训，但没有良好的配套政策及培训体系和条件，不但没有达到提高医生水平的目的，反而变相成为剥削年轻医生的工具，让更多高素质人才离开了这个行业。
医生的继续教育也极不规范，内容随意，学分买卖很常见。水平不一样的医生提供给患者的服务自然不同，不开检查的医生，不做积极治疗的医生需要承担更多的压力，也需要更多的自信。水平高的医生能够化繁为简，更快的找到病因并处理，也可以减少不必要的检查和治疗。虽然很多疾病都有诊疗规范，但因为培训不到位，一些医生的知识也得不到更新，给患者做了不需要的检查和治疗，这也是一种过度医疗。
此外，医保部门和物价部门的很多政策规定也是导致过度医疗的一个原因，很多保险规定住院可以报销，门诊不能报销，诱导医生和患者一起小病大治，将本不需要住院病人收入住院治疗，从而增加不必要的检查和治疗。很多便宜的耗材，比如普通尿管，纱布不能收费，而一些贵的耗材，比如进口的高端尿管，特殊伤口敷料可以收费，导致医疗机构更多的采用能收费的贵耗材。
因为政治因素，国内还存在另外一个截然不同的“医学”体系：中医，这意味着同一个病症可以用另外一个完全不同的理论体系去做诊断和治疗。“史上最严限抗令”让抗生素的滥用得到了改善，但中成药的滥用又有泛滥之势,近日发改委公布的2013年医药产业数据显示，中药饮片1259亿元，同比增长26.9%；中成药5065亿元，同比增长21.1%；明显高于化学药品的增长。法制缺失，政策制定很随意，如果某个卫生主管官员个人偏爱这种“医学”，可以在自己管辖范围内的医疗机构里强制推广这种“医学”，大量成分不明，药效不明，没有经过临床药物试验的中药、中成药在大量的使用着。不仅增加了患者的负担，还给患者的健康带了很大的危害。但这些药物和治疗在法律上还是合法合规的，算是“合法的过度医疗”。
相对于公立医院，有些私立医院的过度医疗还要严重得多，由于监管部门的失职，一些私人资本开办一些小型医疗机构，或者承包一些公立医院，尤其是军队医院的科室，然后在媒体上明目张胆的做着虚假广告，推广各种假医假药，甚至给健康人开展手术治疗，这种有意的过度医疗不仅直接伤害患者健康，更损害着整个医疗行业的声誉，加深医患矛盾，是最恶劣的过度医疗。
过度医疗伤害的不仅仅是患者，也在损害医疗行业自己的形象，导致医患矛盾激化，伤医案件频发，医护人人自危，又导致防卫性医疗，进一步加强过度医疗，恶性循环，医患互伤。除了社会文化方面的因素，导致这种局面的根本原因还是政府对医疗行业的管制和社会缺乏法制环境，不该管的管得太多，该管的没有管。
政府管制医疗服务价格，似乎是为患者节约了医疗开支，结果却变相压低了医生这个职业的价值，导致医生们通过开药和做检查来自我补偿。政府垄断着医疗行业，所有的公立医院盈利模式都一样，诊疗规范的医院反而难以存活，患者哪怕知道这家医院会过度治疗，但换家医院依然如此。而私立医院准入困难，职称、人事制度的限制导致很难吸引到高水平医生，仅凭服务很难和诊疗费低廉又有财政补贴的公立医院正面竞争，除少部分建立了品牌效应的高端私立医院，更多的是选择了恶意过度医疗的路线。
媒体在报道过度医疗的时候经常拿那些经济指标说事，将过度医疗归咎于市场化，归咎于医疗机构和医生逐利，可一个经济实体有经济目标不是很正常吗？医院是救死扶伤的地方没错，但救死扶伤也是需要成本的，也是需要收入才能维持运营和发展的；医生是治病救人的，但医生和普通人一样也是需要靠收入过日子的。医生逐利不可怕，水平高，医术好，服务也好的医生，追随的患者多了多赚点钱不是很正常吗？政府让医术和服务都不值钱，让医生靠开药做检查来赚钱才可怕，对医疗违规不监管，对明目张胆在媒体上大肆宣传的假医假药视而不见才可怕。
医生的一个失误就让病人产生想杀医生的冲动，正说明这个职业人命关天责任重大，指望谁拿低薪冒高风险做这高技术含量工作是不现实的，中国的医学院校也不会专门招收那些贪婪的人来学医，普通人穿上白大衣就变成很多人想砍杀的对象，只能说是社会机制的问题。发达国家很多人愿意去做医生那也是因为这是个高薪，有社会地位的职业。职业待遇好了，愿意去竞争这个岗位的人多了，自然可以筛选那些既聪明又有道德的人来当医生，这样的医生多了，过度医疗自然少了，而要形成这种机制，需要医疗体制改革，需要社会信任的重建，需要法制的完善，这些都不是一朝一夕可以实现的。
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2.上一篇文章里将《功能性便秘》文章回复关键词错记成32，实际是33，给大家带来不便，抱歉。