背 景
今天刚好满1岁的小怡在妈妈的陪同下走进了我的诊室，准备她1岁的常规儿保。
这是小怡第一次来到我们诊所，之前都是在当地医院做的儿保。
在评估完孩子的喂养、睡眠、语言、运动能力和精细运动，以及详细的体格检查后，发现孩子各方面都挺好的，就是不太爱肉，特别喜欢吃奶，另外妈妈还告诉我孩子最近特别喜欢咬玩具，只要拿在手上的东西都想放到嘴里啃。
我告诉妈妈，这是这个年龄段的孩子再正常不过的一个行为了，喜欢用手和口来感知这个世界，不用过分担心，正好利用这个特点，逐渐引导孩子自主进食的能力。不过建议今天做个末梢血筛查一下血常规和血铅。
妈妈有点不解，之前我们也有关注你们的公众号，你们的科普文不是都说了：“微量元素没有意义，国家已经开始禁止儿保常规检查微量元素了吗？为什么您还建议我去查呢？”
“您的问题很多妈妈都曾经问过。其实啊，血铅和微量元素还真的有根本性的区别。”
1. 微量元素和血铅的区别？
微量元素，指的是人体中存在量低于人体体重万分之一，每日需要量在100mg以下的元素。
微量元素虽然在体内的含量很少，但通过参与构成酶的活性中心或者辅酶、激素、维生素等在体内发挥十分重要的生理功能[1]。
而铅，作为一种重金属，摄入后不但不能构成我们身体必要成分、发挥生理作用；反而对我们的血液系统、神经系统造成损害。
很多医疗机构会把检验设置成“套餐”，血铅经常会跟微量元素捆绑在一起检测，所以很多家长认为，血铅跟微量元素是一回事。
而我们诊所不存在检验套餐，本着“开展必要性、针对性的检查；避免过度检查和治疗”的原则，我们单独设置了“血铅检查”。
2. 什么时候需要做血铅筛查？
6-36月龄这个阶段的宝宝会更容易出现血铅超标的情况，原因如下：
血脑屏障发育尚未完善
因为他们的血脑屏障发育还不是很完善，铅可以更轻易地通过血脑屏障进入到正在发育中的神经系统，造成损害。
铁缺乏增加铅吸收的风险
由于饮食习惯的初步建立，添加食物种类较少，有些孩子可能会有铁缺乏的情况，这样会增加胃肠道对铅的吸收，增加了铅超标的风险。
铅暴露风险的增加
孩子处于爬行阶段、喜欢吃手咬东西、呼吸频率更快，这些特点都会使他们暴露在铅的风险更大。
症状容易被忽略
大部分的铅中毒通常都是没有症状的，就算有症状往往也是非特异性的，对于一个不能清晰表达的孩子来说，这些症状很容易被忽略。
所以我们需要在早期通过血铅筛查去发现血铅水平的升高。美国儿科学会建议在孩子12月龄和24月龄常规筛查一次血铅水平[2]。
但无论是国内还是国外，都认为没必要对所有儿童进行铅中毒筛查，哪些儿童可考虑进行铅中毒筛查，可看往期推送《如何让孩子不受“铅”绊？》。
“需要抽多少血？”妈妈有点担心抽血的问题。
“因为今天只是筛查，我们只需要做末梢血的检查，扎个手指，几滴血就能出结果。”
3. 血铅筛查的方法
由于毛细血管采血比静脉采血简单，所以我们一般在诊所里做第一次筛查的时候都会采取末梢采血的方式获取样本。
虽然末梢采血的方法更容易受到外源性铅的污染，其准确性会比静脉采血相对差一些，但是，我们可以通过下列措施减少影响：
采血者使用一次性手套减少污染
用酒精拭子充分清洁采血皮肤
擦去第一滴血
所以，如果末梢血检测血铅超标，我们会建议复查静脉血铅。
20分钟之后，结果出来了。
小怡血红蛋白值正常，暂时不考虑贫血，但血铅结果显示130.47ug/L，这个结果无论是中国标准还是美国标准都已经超过了正常参考范围，所以我决定跟小怡妈妈好好聊聊。
4. 正常的血铅水平是什么？
严格来说，血液中任何水平的铅都是不安全。因为任何水平的铅进入血液后都会影响体内的二价阳离子和巯基基团的相互作用，人体大部分的生化反应都受到这些因子的调节，所以铅具有广泛的毒性作用。
严重的铅中毒还会导致细胞死亡，特别是导致中枢神经系统的不可逆性损害，所以血铅水平应该越低越好，最好是0。
但由于我们生活大环境的污染问题，通过食物、水、空气等都有可能接触到铅，所以要做到“0”非常困难。
2006年我国卫生部（现国家卫健委的前身）发布了《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则》[3]，其中以连续两次静脉血铅水平为100-199ug/L作为诊断高铅血症的标准；而连续两次静脉血铅水平≥200ug/L就可以诊断为铅中毒。
在美国，2012年开始改用全美国儿童血铅水平筛查的第97.5百分位数的结果作为铅超标的参考值：5ug/dL（换算成国内常用单位是50ug/L）[4]。
“小怡妈妈，血液检查的报告出来了，目前结果提示没有贫血，但血铅水平高于标准。”
我把验单递给了家长，接着说：“目前结果是130ug/L，这个结果无论以国内标准还是按照美国儿科学会标准都已经是超标了。血铅目前还没有一个公认的安全水平，所以只要血铅超标都提示孩子会有神经认知缺陷的风险。我建议在3个月内尽快复查一个静脉血铅检查，在复查之前，我们要积极地查找潜在的铅污染途径，减少接触，避免血铅持续升高。”
5. 铅超标的处理[5]
＜50ug/L
通过病史采集和体格检查追查血铅暴露的来源和筛查缺铁性贫血
对家长进行潜在铅暴露源的教育，必要时可以进行针对铅暴露源的房屋检查
对孩子进行营养评估和预见性的指导，对孩子进行发育和行为问题的筛查
每年复查一次血铅水平，直到6岁
50-140ug/L
如果血铅水平不变或者降低，每3个月复查一次静脉血铅直至血铅水平＜50ug/L
1-3月内确认静脉复查血铅水平
如果血铅水平升高，处理方案包括血铅＜50ug/L的处理方法
140-250ug/L
1-4周内确认静脉复查血铅水平
如果血铅水平升高，处理方案包括血铅＜50ug/L的处理方法
如果血铅水平不变或者降低，每3个月复查一次静脉血铅直至血铅水平＜50ug/L
＞250ug/L
建议尽快就医
中国《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则》主张对血铅水平250ug/L以上铅中毒进行驱铅治疗[3]
美国儿科学会则不推荐对低于450ug/L的患者进行螯合驱铅治疗[6]
“我和爸爸两人都是坐办公室，平时都不接触重金属，为什么我的孩子血铅会这么高？”
6. 生活中潜在的铅暴露源
颜料、染料、印刷品、化妆品
有色餐具、含铅彩釉餐具、含铅金属盛装的罐头食物、老法制皮蛋、老法制爆米花
含铅的金属水管、金属水龙头
被铅污染的食物、中草药；国内外某些传统药物、偏方
装修材料：窗框、油漆
居住在工业区附近、废车场附近，航空航线附近形成的铅尘
特殊职业的父母：印刷工人、电镀工人、建筑工人（可能接触铅锤）、警察（可能接触子弹）、接触重金属的科研人员等；特殊爱好的父母：彩铅画、垂钓（吊锤可能会含铅）
“没有想到平时我们这么注意，但还是有这么多机会接触到铅。以前真的是大意了！那我们现在开始，生活中需要注意哪些方面可以避免接触铅呢？”一直不说话的爸爸在一旁问道。
7. 如何预防铅暴露？
注意个人卫生，勤剪指甲，养成进食前和睡觉前洗手洗脸的习惯
避免让孩子进食食物以外的东西（例如泥土、油漆）
勤用湿布擦拭桌面、台面；湿地拖拖地，保持桌面、台面和地面的洁净
经常清洗儿童玩具及用品，儿童食品和餐具应加罩防尘
每天保证有均衡的饮食，特别是含钙丰富的乳制品、豆制品，含铁锌丰富的海产品、蛋类、肉类；富含维生素C的蔬菜和水果
避免使用草药或中成药（可能含有铅）
避免使用有色餐具；避免使用有色胶袋盛装食物；减少罐头的使用，将食物存放在玻璃、塑料或不锈钢容器中
不要饮用长期滞留在管道内的水；使用能过滤重金属的饮用水过滤器
如果父母工作有接触铅或者颜料、染料相关的物品，避免穿着工作服回家，多备一双鞋子；回家后要先洗澡洗头后才跟孩子接触；不应将工作服和儿童衣服一同洗涤
不要带儿童到工厂区或者工厂密集地区散步或玩耍
看着父母两个眉头深锁的样子，我尽量地开解他们：“你们不用太担心！其实目前小怡的血铅水平还不算高，也没有明显的高血铅症状，现在发现还不算太晚，起码我们知道开始要重视它。回去先保证均衡营养，注意避免一些铅暴露的陷阱，我们定期复查吧！”
虽然是一次不太圆满的儿保经历，但是儿保的目的不就是要揪出我们平时容易忽略的一些问题嘛？
千里长堤毁于蚁穴，问题及早发现才能够争取时间尽快干预，总好过问题严重影响我们的身体健康时才去干预。
儿保就像是把门人，把握孩子健康成长的大门，为孩子的健康成长保驾护航！
*文中故事为虚构
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参考文献
1.生物化学与分子生物学 第9版，周春燕，药立波
2.Recommendations for Preventive Pediatric Health Care Bright Futures 2020 /American Academy of Pediatrics
3.《儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则》中国卫生部，2006
4.Low Level Lead Exposure Harms Children: A Renewed Call for Primary Prevention” (http://www.cdc.gov/nceh/lead/ACCLPP/Final_Document_030712.pdf).
5.Newman N, Binns HJ, Karwowski M, Lowry J, and the Pediatric Environmental Health Specialty Unit (PEHSU) Lead working group. Recommendations on Medical Management of Childhood Lead Exposure and Poisoning. PEHSU and American Academy of Pediatrics. June, 2013.
6.Prevention of Childhood Lead Toxicity COUNCIL ON ENVIRONMENTAL HEALTH Pediatrics July 2016, 138 (1) e20161493
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责任编辑：何杏滢
排 版：黄曾文