王震|我国基本医保制度整合的路径选择——可持续性与安全性的视角
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作者简介
●王震，中国社会科学院大学经济学院教授，中国社会科学院经济研究所研究员
原文刊登于《华中科技大学学报（社科版）》2023年第二期第79至第89页
我国基本医保制度整合的路径选择
——可持续性与安全性的视角
摘要
Abstract
职工-居民二元分设的基本医疗保险格局是我国医疗保障制度的主要特征。在产业组织变革、就业模式转换以及家庭结构变动的冲击下，二元格局的制度可持续性与基金的安全性面临挑战。党的二十大报告提出建设公平统一、安全规范、可持续的社会保障制度，对基本医保的制度整合有了新的要求。从社会医疗保险的制度“光谱”上看，职工-居民二元分设的格局处在团体主义制度安排与普遍主义制度安排的中间位置。从制度可持续性与基金安全性的角度来看，以居民医保为基础建立普遍主义的基本医疗保险制度既符合国际上社会医疗保险制度变革的大趋势，也顺应我国产业组织变革、就业模式转换与家庭结构变化的趋势，是提升我国医疗保障治理效能的必然选择。
关键词
Key words
基本医保；制度整合；可持续性；安全性
一、引言
党的二十大报告关于社会保障制度建设提出了公平统一、安全规范、可持续的要求，发展经济学的理论和经验也表明，一个良好的社会保障制度既有利于提升人力资本投资积累，为高质量发展奠定基础，同时也有利于应对系统性社会风险，缩小收入分配差距，维护社会稳定。
改革开放以来，我国形成了以社会保险为主体的社会保障制度，这其中又以基本养老保险和基本医疗保险为主。2021年我国基本养老保险参保人数达到10.29亿，基本医疗保险参保人数达到13.63亿，实现全民覆盖，是全球规模最大的社会保险制度。在现行制度下，我国基本养老保险和基本医疗保险的一个突出的特征是职工和居民制度分设的二元格局：职工保险覆盖城镇就业职工；城乡居民保险覆盖农村居民和城镇非就业人员。二者在制度设计、筹资及待遇上都有差别：职工保险由单位与参保职工缴费筹资，居民保险由政府补贴和个人缴费筹资；职工保险的待遇水平高于居民保险。这一职工-居民二元分立的社会保险格局与我国经济社会发展的阶段性特征相适应，特别是与城乡分割的现实相适应，是我国在较短时期内实现社会保障全民覆盖的主要经验，也是全面建成小康社会的主要经验。
但是，职工与居民社会保险之间的二元分割状况严重削弱了社会保障的收入再分配功能，有悖于社会保险促进社会公平的基本原则。从医疗保险的数据看，2021年职工医保人均筹资额5363元，居民医保人均筹资额只有964元，前者是后者的5.56倍；在基金收入增速上，2021年职工医保为20.8%，居民医保只有6.7%。按此趋势职工医保与居民医保之间的差距还会不断增大。实证研究结果也表明，我国基本医保的受益公平性不足，而制度之间的分割是主要原因之一。同时，职工-居民的二元分设格局所带来的制度可持续性与基金安全性问题也使其处于不稳定的状态。这其中最突出的影响因素是技术进步带来的产业组织变革以及由此引发的就业模式的变化，严重冲击了职工医保所依赖的就业关系基础。
对于职工-居民社会保险的整合路径，已有不少研究，总结起来主要有两个思路：第一个思路是以职工社会保险为主体，通过家庭成员连带参保等措施将居民医保纳入职工医保，从而完成整合，实现一体化。持有这一思路的主要理由有：一是家庭联保以职工保险的待遇作为标准，可以提高家属（即居民保参保人员）的保障水平；二是有利于避免家庭内部不同待遇水平下产生的道德风险，从而有利于提高参保率及基金使用效率；三是与我国快速城镇化从而农村居民不断减少的趋势相匹配。第二个思路是“职工变居民”，以居民保为基础，建立覆盖全民的社会保险制度。持有这一思路的理由，一是避免职工保与居民保之间的逆向选择，即大量就业人员特别是年轻群体选择参加居民保险；二是具有可操作性，避免职工医保的过高缴费水平以及给企业带来的压力；三是适应人口流动，有利于实现“钱随人走”的政策目标。
制度的可持续性与基金的安全性是医疗保障制度治理效能发挥的前提和基础。对于上述两个思路形成的整合路径选择，首先需要考虑是否能够实现制度的可持续与基金的安全性。基于此，本文将从这两个角度出发，将医保制度的整合置于国际医疗保障制度的演变框架中加以考察和分析，并在我国就业模式与家庭结构变化的背景下，提出职工-居民医保制度整合的路径选择。本文首先给出一个社会医疗保险制度的分类框架，并将之作为分析我国基本医疗保险制度整合路径的理论坐标；其次对我国基本医疗保险制度的演变进行分析，得出制度整合所依赖的环境及其变化的特征；然后从制度可持续性的角度提出我国基本医疗保险制度整合的路径选择；最后是结论及政策建议。
二、社会医疗保险的制度“光谱”及变革趋势
（一）就业关联型的团体主义社会医疗保险
广义上的医疗保障指的是通过公共的或市场的方式应对疾病风险的制度安排。在没有公共干预的情况下，市场自发形成了商业化的医疗保障制度安排。其主要特征：一是根据参保人的出险概率确定均衡费率，出现概率高的参保人其费率相应较高；二是参保人的缴费水平与保障水平相对应，缴费高的参保人其待遇水平高。从激励机制的角度，这意味着商业化的医疗保障将缴费与保障相关联，具有强激励效应。商业化医疗保障具有强激励效应的同时，也难以实现再分配效应，从而导致不同收入群体之间的保障差距过大以及低收入群体保障不足的问题。与商业化医疗保障相对应的另一个端点是完全切断个人缴费与保障之间的关联，从而实现最大限度的再分配效应，这一制度安排属于福利主义的医疗保障模式。事实上，美国的医疗保障模式与商业化医疗保障接近，而英国及北欧国家则更接近福利主义的模式。
在商业化的医疗保障制度与福利主义的医疗保障制度安排之间则是混合了激励效应与再分配效应的社会医疗保险模式。德国作为社会医疗保险的发源地，产生了团体主义（corporatism）的医疗保险制度安排，其第一个特征体现在行业（职业）内部互保，即不同的行业、职业建立内部的互保组织，并成立自治的疾病基金（sickness fund）作为管理机构。在20世纪90年代改革之前，这些疾病基金实际上就是一个“统筹单位（risk pool）”，自收自支、自负盈亏、自行设定不同的费率及相对应的待遇水平。收入再分配效应主要体现在疾病基金（统筹区）内部，疾病基金之间则体现了待遇差别化的激励效应。第二个特征是就业关联性，参加社会保险是就业的衍生权利。这一特征反映在缴费上，则是作为雇主的单位与职工个人共同缴费形成基金池。从历史来源看，这与德国传统的行会制度有关。在传统行会制度下，作为雇主的“师傅”与作为雇员的“徒弟”进行互保。进入工业社会后，雇主-雇员互保与现代工业社会的产业组织及就业模式相契合。现代工业社会的产业组织特征是典型的“福特制”，即工人的就业附属于工厂，且与工厂形成雇佣关系。这种“工厂-工人” “雇主-雇员” “单位-职工”的就业模式是现代工业社会的组织基础，是被国际劳工组织（ILO）认可的“正规就业”或“体面就业（decent work）”的制度基础，而那些没有明确的雇佣关系或没有雇主的就业则被归为“非正规就业”。在团体主义社会保险制度安排下，由于没有雇主或没有明确的雇佣关系非正规就业在制度上是被排除在社会保险覆盖之外的。这也是团体主义社会保险制度的一个主要“漏洞”。但是，按照传统工业化的逻辑，福特制工厂制度将逐步覆盖全部就业人员，就业逐步实现“正规化”，社会保险也逐步实现对就业人员的全覆盖。团体主义社会保险制度安排实现全覆盖的第二个“漏洞”是非就业群体，主要针对就业人员的家属。对于这个“漏洞”，团体主义社会保险制度主要通过家属连带参保的办法加以解决，从而实现社会保险的全民覆盖。这也是团体主义社会保险制度的第三个特征。家属连带参保背后的隐含假设是传统的“男主外、女主内”的家庭模式，即家庭人口分为养家者（bread winner）与被抚养人（dependent）两类，前者是家庭中的就业者，后者则是非就业人口。
这三个特征共同构成了社会医疗保险团体主义的制度安排。团体主义的社会医疗保险在现实世界中也有不同的类型。这些不同类型的医疗保险制度安排在发展过程中主要是为了应对就业关系变化所带来的参保“漏洞”。首先是非正规就业带来的参保“漏洞”。不论是在工业化早期，还是工业化完成之后，就业都并未实现全面的“正规化”，社会上依然存在大量的雇佣关系不明确的小微企业就业、个体就业以及家庭农场、农业就业人员等。对于这些群体，日本在德国团体主义的社会医疗保险模式中加入了基于地域的国民健康保险，形成了以大公司职业团体互保与基于地域的国民健康保险的二元模式，其具体构架及覆盖人群占比等情况如表1所示。在国民健康保险的制度设计中，以不同行政区划的市政当局作为保险人，对辖区内的未被职业团体保险所覆盖的人群提供医疗保险。国民健康保险以地域作为被保险人的覆盖范围，将不同职业、不同收入的人群纳入一个风险池中，在某种程度上突破了传统的团体主义社会保险与就业相关联的特征。但是日本的国民健康保险所保障的“主体”仍然是就业人员，作为家属的非就业人员依然需要“连带参保”，即需要依附于家庭中的就业人员获得保障，这仍然是一种由就业权衍生的保障。
（二）普遍主义的社会医疗保险及其特征
与团体主义相对应的另一个端点是普遍主义（universalism）的社会保险模式。在普遍主义社会保险模式下，社会医疗保险对所有居民是“普遍覆盖”的，与是否就业以及从事何种工作无关，且参保人的缴费与待遇保障之间不存在任何对应关系，在缴费端体现纵向公平，即量能缴费，收入高者缴费高；在待遇端体现横向公平，即按需分配，同病同待遇。筹资与待遇的一致性将再分配效应扩大到所有参保人，从而实现普遍、统一的保障。比如加拿大的医疗保险模式，以不同的省为单位，省内所有常住居民自动被医疗保险覆盖，缴费则以健康保险税（以下简称健保税）或统一的费率征收，待遇则对全体参保人一致。普遍主义的模式依然保留了独立的风险池及保险基金的社会保险制度的特征，但其再分配效应增大，且消除了与就业等参保条件的关联性，更易实现全民参保。从这个角度来看，普遍主义的医疗保险模式更接近于福利化的保障模式。
我国台湾地区的全民健保制度是弱化版的普遍主义医疗保险模式，具体情况如表2所示。在建立全民健保之前，台湾省的医疗保障制度按照军人、公教人员、企业职员、农村居民等分别建立了13个保险项目，是比较典型的团体主义的制度安排。全民健保统一了这些项目，形成了单一支付人的制度安排，从而体现了普遍主义的特征。与此同时，在参保及筹资端，台湾地区全民健保依然保留与就业及职业的关联性，根据职业及就业模式的不同实施有差别的筹资办法，所有参保人被分为六个类别，其费率及缴费来源各不相同。
相比于团体主义的社会保险制度安排，普遍主义的制度安排一是极大提高了再分配效应，消除了团体主义“多缴多得”、缴费与待遇挂钩的激励机制；二是更容易实现全民参保、全民覆盖，不再依赖于就业状况及就业模式，且家属也作为居民自动具有了参保资格。
（三）社会医疗保险制度变革的趋势
社会医疗保险的制度“光谱”可以总结为图1。从近年来的制度变革趋势看，团体主义社会医疗保险体现出了明显向普遍主义模式转型的趋势。首先是筹资与待遇差别的不断缩小，乃至筹资与待遇的统一。以德国为例，作为传统的典型的团体主义社会保险国家，近年来其社会医疗保险制度也在不断改革，改革的主要趋势：一是疾病基金（统筹单位）的数量不断缩小，单个统筹基金的规模不断变大，从而内部再分配的范围也越来越大。在19世纪末期德国大约有2万多个疾病基金，此后，疾病基金的数量不断减少，到1948年为1760个，2012年下降到136个，2017年下降到113个。二是不同疾病基金（统筹单位）之间的筹资与待遇水平的差距不断缩小乃至拉平。德国早在1994年即开始建立不同疾病基金的风险调剂机制，以平衡不同疾病基金的筹资与待遇差距；2009年建立了中央健康基金，统一了全国的医保费率及待遇包，建立了基于发病率的风险调整方案。这使得团体主义社会医疗保险模式越来越带上普遍主义的色彩。
其次，团体主义就业关联特征的弱化。日本在职业团体保险之外建立的国民健康保险实际上已经弱化了团体主义的就业关联特征。随着老龄化的加深，日本在2008年单独建立了老年人医疗保险（late elder’s health insurance），将75岁以上的老年人从其他医保项目转入这个制度中。老年人医疗保险的建立也意味着切断了这些参保人与就业之间的关联，加入了普遍主义的因素。
第三，就业关联弱化的同时，随着女性就业的增加，家庭连带参保发挥作用的空间越来越小。随着女性就业的增加，传统“男主外、女主内”的家庭模式也不断萎缩。在女性普遍外出就业的情况下，家属连带参保的主体只剩下儿童及未参加工作的学生。而在普遍主义的社会保险制度安排下，居民参加医疗保险的权利与是否就业无关，也与以何种方式就业无关，家庭连带参保并没有实质性的意义。从这个角度看，普遍主义的社会保险安排更有利于实现全民参保。
三、中国职工-居民医疗保险二元格局的形成及主要挑战
（一）职工-居民医疗保险二元格局的形成
我国目前的社会医疗保险分为两个独立的制度：城镇职工基本医疗保险覆盖城镇就业人员，城乡居民医疗保险覆盖城镇非就业人员（儿童、学生以及非就业的城镇居民）与农村居民。这两个制度有不同的渊源：前者来自计划经济时期国有企业的劳保医疗制度，后者来自农村合作医疗制度。计划经济时期的劳动保险制度开始于1951年的《劳动保险条例》，由公、私各企业按照职工薪资总额的3%征收保费，全国总工会进行管理，待遇则包括医疗、养老、伤残等各项。1969年根据财政部的规定，不再筹集保费，职工医疗费用改为企业营业外列支，这实际上已经改变了社会保险的性质，社会保险成为单位（企业）福利。20世纪80年代开始，随着国有企业改革的深化，迫切需要建立社会统筹的社会保险制度。在建立何种模式的社会医疗保险制度上，我国则主要学习了德国的模式，建立了就业关联型的具有团体主义色彩的社会医疗保险制度，主要覆盖城镇就业职工。
当然，与德国不同，我国城镇职工基本医疗保险一是改变了德国按照行业和职业划分不同保险团体的模式，实行属地化管理，按照行政区划建立统筹区（风险池）。虽是按照行政区划来划分不同的统筹区，但其仍然保留了团体主义就业关联的特征以及多缴多得、缴费与待遇挂钩的激励机制。特别是其中的个人账户制度的设计，更加突出了缴费与待遇挂钩的激励功能。二是仅覆盖参保职工个人，未实行家属连带参保的措施。其一，出于管理上的原因，担心家属参保后难以遏制医疗及药品的滥用。其二，出于减轻职工医保基金财务压力的原因。不管何种原因，家属不能连带参保意味着城镇非就业群体暴露于医疗风险冲击之下而缺少相应的保障。针对这个问题，我国所采取的措施是单独建立一套覆盖城镇非就业群体的医疗保险制度。2007年我国开始试点建立城镇居民基本医疗保险覆盖城镇中没有被职工医保所覆盖的群体。城镇居民医疗保险的制度框架及基本原则来自于2003年开始建立的新型农村合作医疗。
计划经济时期，依托于农村集体经济组织，中国在农村地区建立了合作医疗制度。改革开放后，随着农村集体经济组织的改革，合作医疗制度名存实亡，农村居民被排除在医疗保障之外。2003年为了重构农村的医疗保障制度，中国出台了新型农村合作医疗制度（新农合）。新农合的制度框架具有典型的普遍主义色彩：首先，不与就业相关联，而是以居住地为原则，覆盖辖区内所有符合资格的居民；其次，因为不与就业相关联，因此在筹资来源上也未由单位缴费，而是由个人缴费与政府补贴共同筹资。但是，出于管理以及财税体制的原因，新农合仍然采用了按照行政区划建立统筹区的做法，形成了基于行政区划的多支付人体系，且不同统筹区的筹资及待遇水平也存在差异。从这一点看，新农合又具有地域化团体主义的色彩。
随着社会保障领域城乡一体化的进程，党的十八大之后社会保险也逐步开始了城乡之间的整合。2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出基于统一覆盖范围、统一筹资政策、统一待遇保障、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等“六统一”的原则来整合新农合与城镇居民基本医疗保险。2018年国家医疗保障局成立，实现了城乡居民基本医疗保险实质上的整合，至此中国形成了职工医保与居民医保的二元格局（图2）。截至2021年，中国基本医保覆盖了96.5%的人口，基本实现了全民医保。其中，职工医保覆盖3.54亿人口，居民医保覆盖了10亿人口，接近四分之三的参保人被居民医保所覆盖。虽然在覆盖人口规模上职工医保远低于居民医保，但从筹资及待遇上，职工医保远超过居民医保。2021年基本医保基金总收入2.87万亿，其中职工医保基金收入1.90万亿，占到了66.1%，而居民医保基金收入只有9724亿，仅占基金总收入的33.9%（图3）。
从社会医疗保险的制度“光谱”来看，中国职工-居民分设的二元医保格局恰好处在中间位置：职工医保更多具有团体主义就业关联的特征，居民医保更多具有非就业关联的普遍主义色彩；既保持了团体主义就业关联性以及多缴多得的激励效应特征，同时又混合了筹资与待遇一致的普遍主义因素。职工-居民二元格局的制度安排符合中国城乡二元分割的特征，也与中国地域广阔、各地情况千差万别的实际情况相适应，是中国在二十多年间建立起的覆盖全民的医疗保险制度的主要经验。
（二）职工-居民医疗保险二元格局面临的挑战
随着我国全面建成小康社会、进入扎实推进共同富裕的新阶段，职工-居民二元分设的医疗保障模式面临越来越大的挑战。除了共同富裕所要求的公平统一外，从制度可持续性、基金安全性以及政策规范性的角度来看，职工-居民二元格局所面临的最大挑战来自产业组织与就业模式的转变所带来的冲击。我国职工医保的主要制度构架是德国式的就业关联型团体主义社会保险。虽然我国职工医保在具体的参保政策上没有按照行业、职业等团体进行统筹，而是实行了属地化参保的政策，但其仍然依赖于所谓的“正规就业”。在筹资制度设计上，职工所在的单位承担了主要责任。若不考虑个人账户，实际上职工医保统筹资金主要来自单位缴费。从这一点上来看，我国职工医保对“正规就业”模式更为依赖。在有关就业理论与就业统计中，正规就业的主要特征就是“有单位的就业”，其附属特征则是“有社会保险”。与之相对应，没有单位的或劳动关系不明确的就业，包括个体就业、弹性就业、兼职就业等则被定义为非正规就业，其附属特征之一就是缺少社会保险的覆盖。
在传统劳动经济学的逻辑中，非正规就业常与欠发达的、落后的、缺乏就业保护的等贬义词相联系，被认为是工业化未完成的一种就业状态。这一逻辑的一个推论是，随着工业化的完成以及社会保护体系的完善，非正规就业将逐步转换为正规就业，而随着就业的“正规化”，再通过家属连带参保，即可实现社会保险的全覆盖。
上述逻辑成立的前提是福特制的工厂制度，即劳动需要组织在一个工厂或企业中进行，离开了工厂就没有就业。二战之前的工业化国家的主流产业组织就是此种类型的工厂制度。将劳动组织在一个企业中进行生产而不是独立的劳动者个体通过市场交易完成生产。其背后的理论解释是企业的组织成本与市场交易成本之间的权衡：市场交易成本远高于企业的组织成本，从而需要将工人组织到企业中进行生产。但是，二战之后随着信息技术的发展、互联网的出现和普及，市场交易成本在快速下降，就业模式发生了新的变化：脱离工厂或企业、没有雇主或雇佣关系不明确的就业大量出现。主要发达国家仅兼职就业占全部就业人员的比重就已上升到17%左右（图4）。
这些基于新的技术变革的非正规就业与传统上的非正规就业具有不同的性质：传统的非正规就业是低素质的、被动的、暂时性的，被认为随着工业化的进展将转换为正规就业；而基于新的技术变革的非正规就业并非如此，它们是基于新的产业组织形式而出现的就业，需要更高的人力资本积累以及多种形式的能力，且更具灵活性，这些特征使其具有效率上的优势。从市场竞争的角度来说，具有效率优势意味着它们不仅不会被淘汰，而且有可能成为主流的就业模式。
具体到中国，非正规就业的政策术语是“灵活就业”。最早一批灵活就业人员是20世纪90年代末期国有企业改革过程中的下岗职工。关于灵活就业的政策，最早也是针对国企下岗职工出台的。第二批灵活就业人员则主要是进城务工的农民工。但不论是国企下岗的职工还是农民工，至少在理论上作为非正规就业都是一种暂时性现象，是我国经济转轨以及经济从不发达到发达阶段的过渡现象。
随着信息技术、移动技术以及互联网+的发展，以平台经济、数字经济、共享经济为代表的新的产业组织催生了新的灵活就业形态。这些新就业形态依托于现代信息技术和互联网平台，不依赖于标准的劳动关系，具有劳动关系灵活、去雇主化、工作安排去组织化等特征。相较于国外，我国的新就业形态近年来有了长足的发展和扩大，虽然没有完整的统计数字，但根据一些研究的估计，中国共享经济的就业人数在2019年就达到了623万，而参与平台经济的服务提供者更是高达7800万。另一项基于宏观统计数据的研究则显示我国新业态的就业人员在2016年达到6540万。从宏观就业数据来看，传统的单位就业在城镇就业人员中所占的比重也呈明显下降趋势，2021年占全部城镇就业人员的比重只有36.4%；与此同时，城镇个体从业人员所占的比重明显上升，2019年占城镇就业人员的比重上升到了25.8%（图5）。
传统的非正规就业以及新就业形态的共同特征是没有明确的劳动关系，这对就业关联型的职工医保的参保带来巨大的冲击。按照职工医保的规定，其覆盖范围为城镇就业人员，但是职工医保的参保率在2010年超过50%后就一直维持在这个水平，有一些年份甚至出现了下降（图6）。考虑每年接近1千万的新增城镇就业人员，这表明大量应参保的就业职工从职工医保中“漏出”。这些“漏出”的就业人员中当然也包括一些规避参保的有单位的就业职工，但主要还是大量传统的以及近年来占比越来越高的新就业形态的就业人员。应参保人员长期、大规模的“漏出”对职工医保的制度可持续性是一个重大的挑战，特别是随着老龄化的到来，在职参保人员若不能持续、稳定扩大覆盖面，职工医保难以保证制度的可持续性。
四、基本医疗保险制度整合的路径选择
（一）制度整合路径选择的理论逻辑
在全面建成小康社会阶段，中国通过多种因地适宜的措施实现了社会保险的全覆盖，但也造成了职工与居民之间在社会保险筹资及待遇上的巨大差别。这种差别不仅有悖于共同富裕的政策目标，而且将基本医保制度置于一个不稳定的状态，对制度可持续性与基金安全性带来巨大的隐患。从制度可持续性与基金安全性的角度看，职工医保与居民医保的整合具有必然性。职工医保与居民医保整合的路径则需要综合考虑理论依据以及现实理由，既要有长期的、前瞻性的判断，也要考虑现实条件和约束。
从理论上分析，我国基本医疗保险职工-居民二元分设的格局恰好处在社会医疗保险制度光谱的中间位置，职工医保的就业关联与多缴多得的激励机制更具有团体主义社会保险的特征，居民医保则具有普遍主义的特征。整合的路径选择也比较明确：一是走向就业关联型的团体主义的制度安排，这意味着要将居民医保逐步整合到职工医保中；二是走向普遍主义的非就业关联型的居民医保，实现“职工变居民”。
对这两条整合路径的选择，第一，需要从理论上分析团体主义与普遍主义社会保险的性质。团体主义建立在就业关联基础上，其背后的逻辑是：参加社会保险是就业的衍生权利，没有就业就没有社会保险，体现在缴费上就是雇主或单位要承担责任。家庭连带参保更是体现了社会保险作为就业的衍生权利的特征：没有就业的女性和儿童没有独立参加社会保险的权利。就业关联型社会保险的这一参保逻辑实际上反映的是传统工业化福特制工厂的产业组织特征以及“男主外、女主内”的二元家庭结构特征。
但是，如前所述，在过去二十多年间，福特制的产业组织正在快速被基于现代信息技术的平台经济、共享经济、数字经济等产业组织所替代，福特制下的有明确雇佣关系的就业模式正在逐步被基于个体的、没有雇佣关系或雇佣关系不明确的就业所替代。这就导致在团体主义的社会保险制度安排下，无法或难以确定雇主或单位的责任。就业关联的制度基础在逐步消失。
第二，随着女性外出就业的普及以及性别平等理念的扩散，传统的二元家庭结构也渐次被性别平等的家庭结构所替代，双职工家庭成为主流的家庭模式。在普遍主义的社会保险制度安排下，居民参加社会保险的权利来自其作为一个地区居民的普遍权利，其与是否就业、如何就业、收入及家庭结构等因素无关，从而有效解决了就业模式转换以及家庭结构变化等因素对团体主义社会保险制度安排的冲击。
第三，普遍主义社会保险的另外一个功能是可以最有效实现全民参保，从而规避了团体主义社会保险制度安排下参保人的选择性参保行为。团体主义之所以强调激励效应，是因为缴费与待遇挂钩，一个重要目的是降低治理参保及缴费中的机会主义行为的成本。比如，一些企业或者工人因为年龄较小或身体较健康从而不愿参保或选择较低的费率参保。在信息不对称的情况下，保险管理方治理此种机会主义行为的成本极其高昂。在普遍主义的社会保险制度安排下，由于是全民普遍参保，治理这种机会主义的成本就更低。上述三点实际上也是国际上社会保险制度逐步向普遍主义模式过渡的主要原因。
（二）职工-居民医保制度整合的现实选择
具体到中国，以职工医保为主体整合居民医保的路径的可操作性与可持续性都较差，面临难以克服的困难。首先，任何一项社会保障制度都需要适应外部环境的变化。职工医保所依赖的以正规就业为主体的就业模式处于式微的趋势中。传统的以农民工为主体的灵活就业人员叠加建立在新技术及新产业组织基础上的新就业形态使得非正规就业的规模呈现明显的扩大趋势。在这样的背景下，职工医保要进一步扩大覆盖面和提高参保率将面临非常大的障碍。
当然，为了加大对灵活就业人员参加社会保险的支持，职工医保通过各种政策措施放开了灵活就业人员参保的口子，并通过网上参保等措施支持和鼓励灵活就业人员参保。但是对于灵活就业人员个人而言，参加职工医保“并不划算”：需要个人承担所有缴费责任。而如果参加居民医保，不仅个人缴费低，而且还有政府的补贴。在这样的情况下，不仅灵活就业人员甚至一些有单位的就业职工也转而参加居民医保。而那些选择个人缴费参加职工医保的就业人员多是那些身体状况较差、预计有较多医疗费用的人。在这种逆向选择的情况下，职工医保一是难以扩面，二是会积累大量风险，从而导致在可持续性上出现问题。
其次，通过家属连带参加职工医保实现整合的路径，并不能解决职工-居民的二元分割问题，无法实现最终的整合。家属连带参保在传统的“男主外、女主内”的家庭结构中，解决不就业的女性参保是主要政策目标。但是，随着女性外出就业的普遍化，家庭中男性与女性都外出就业的双职工家庭占到了多数。在这样的情况下，所谓家属连带参保主要的对象是未参加工作的儿童及学生。以目前我国在职职工参保2.61亿人的数据计算，按照“二带一”（两位就业人员连带一位家属）计算，可连带1.305亿家属参保，总计只能覆盖4.85亿人口（加上退休参保人员9324万）；按照“二带二”（两位就业人员连带两位家属）计算，职工医保总覆盖人数也只有6.15亿，仅占总人口的43.6%，仍然有超过一半多的人口在居民医保的池子里。如果考虑灵活就业人员主要以参加居民医保为主，职工医保难以最终实现二者之间的整合。
最后，以职工医保为基础进行整合，在筹资与待遇水平上固然可以提高原居民医保的筹资与待遇水平，但同时也给企业及个人带来较大的缴费压力。在高缴费水平下，如果不能有效控制逆向选择，仍然无法有效提高职工医保的实际参保率，甚至导致更多在职职工转而参加居民医保。
而选择以居民医保为主体，逐步将职工医保整合到居民医保，建立以居住权为基础的普遍主义的全民医保，则不仅符合就业模式变化、家庭结构变化的大趋势，而且更有利于实现多层次的医疗保障体系，有利于实现基本医保“兜底线”的目标，当然也更有利于实现共同富裕的目标。
第一，居民医保秉持的是普遍主义的参保原则，与就业、家庭、收入等因素无关，更加适应多种形式的就业形态，特别是有利于鼓励和支持新就业形态的发展，更有利于激发劳动市场的内在活力，而不至于因为社会保障的因素束缚劳动市场的模式创新。从共同富裕的角度，为全体居民建立社会保险而不是仅为就业人员建立社会保险，这本就是共同富裕的内在要求。
第二，就目前基本医保的参保结构而言，居民医保本就占了大头，占全体参保人数的74%，而职工医保仅占36%。规模较大的制度整合规模较小的制度本身就更具可操作性。此外，因为居民医保的个人缴费低且有政府补贴，其对参保人更具吸引力，在动员参保、实现全民覆盖上具有优势。
（三）以居民医保为基础建立全民医保制度的框架及主要措施
将职工逐步纳入居民医保中，并以居民医保为基础建立覆盖全民的基本医疗保险制度，在实际操作中面临的最大障碍和问题是如何保障原职工医保较高的筹资与待遇水平。而这个问题的实质则是以居民医保为基础的全民基本医疗保险如何协调不同收入群体、不同地域多元化、多层次的保障需求。以居民医保为基础的全民基本医疗保险制度秉承的是普遍主义的原则，待遇包要实现一致性；但考虑我国目前仍然存在的不同收入及不同地区的差距，多元化、多层次的保障是必然的。
解决这个问题可以借鉴社会保障底线或社会保护平台（social protection floor）的理念（图7），以全民基本医疗保险作为医疗保障的底线和平台，实现基本医保对全人群的全覆盖（universal coverage）以及基本待遇的一致性。这个底线和平台体现的是基本医疗保险的底线公平，其目标是通过横向拓展实现“兜底线”。在这个平台之上，一是不同群体之间的基本待遇实现一致，二是适应人口的大规模流动，为人口流动提供平台。除此之外，也为其他多元化、多层次的保障项目提供了运行和管理平台。原先职工医保超过全民基本医疗保险的待遇差可以作为补充项目接入基本医保平台；其他多元化、多层次的保障项目亦可接入，由平台提供相应的管理服务。
在筹资政策上，建立与普遍主义相适应的筹资机制。筹资机制仍然要体现社会医疗保险量能缴费的基本原则，与个人收入挂钩，在精算平衡的原则下确定费率。对于企业的缴费有两个处理措施：一是对企业单独收取医保费（税），并进入医保基金；二是借鉴我国台湾地区全民健保的做法，企业作为雇主进行缴费。同时，政府财政向医保基金提供补贴，补贴亦可有两种方式：一是总额支付（lump sum），即财政每年按照一定的比例向医保基金支付一笔补贴；其二，按人头支付（capitation），政府根据每年的参保人数以及参保人的就业、收入等状况按人头对医保基金进行拨付。
在基金管理上，由于实现了全民统一的平台式的基本医疗保险，提高统筹层次的障碍就不存在了。从风险分散的角度，全国范围的统筹是最优选择。在实现全国统筹后，对各个地区要建立风险调剂机制，分离结构性风险与管理责任，压实地方对基金的管理责任。这一点在德国等国家已有较为成熟的机制可资借鉴。
五、结论及政策建议
我国职工-居民医保二元分设的格局有其历史背景，在快速实现医疗保险全覆盖的过程中发挥了重要的作用。但是从社会保险制度演进的趋势看，二元分设的格局是一个不稳定的状态，在制度可持续性与基金安全性上存在巨大隐患。制度整合的路径首先需要确定一个基本原则即社会医疗保险的制度安排是经济社会发展阶段的产物，需要适应和匹配经济社会发展的大环境，适应劳动市场、就业模式、家庭结构等因素变迁的大趋势，做到“顺势而为”。
随着技术进步和经济增长，我国的劳动市场、就业模式与主流的家庭结构发生了深刻变化，特别是基于现代信息技术和“互联网+”的新就业形态的出现，改变了传统的对就业的定义。在这样的背景下，建立在就业关联基础上的团体主义的职工医保面临制度可持续性的危机。从国际社会医疗保险的变革趋势看，向普遍主义的基于居民医保的制度安排转型是个大趋势，甚至在传统的团体主义社会医疗保险的典型国家德国，也在其法定医疗保险制度的改革中加入了普遍主义的因素。
具体到中国职工-居民医保制度整合的路径选择，转向团体主义的职工医保既与就业模式转变的大趋势相悖，而且也难以解决医疗保险全覆盖的问题。建立在普遍主义基础上的居民医保则有可能通过建立全民基本医疗保险的路径实现全覆盖，且通过发挥其平台功能，纵向兼容不同类型的补充保险、商业保险等，以实现多元化、多层次的保障体系。这不仅是社会医疗保险的变革，而且也是我国社会治理体系的重大变革，是构建共建共享共治的现代社会治理体系的主要抓手。
从操作性的层面，有如下几个政策建议：首先，在现有全国统一的医保待遇清单的基础上，以居民医保为基础逐步统一全国的医保筹资与待遇标准，并将其作为基本医保底线公平的标准；其次，参加职工医保的职工作为居民直接参加居民医保，实现居民医保形式上的统一覆盖，同时测算职工医保的筹资与待遇水平超过底线公平的部分，建立职工补充医保，并与全民基本医保的筹资与待遇进行衔接；第三，对于地区性的筹资与待遇差异，探索建立区域补充医疗保险，并与全民基本医疗保险的筹资与待遇相衔接。
注：封面图片源于vcg.com
华中大社科学报
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