【一周一方】承气汤类方在急危重症中也可大显身手！
承气汤类方在急危重症的临床应用
作者：樊耀华 陈思 温俊茂
急危重症是一种紧急、濒危的病症，需要及时的医学处理，否则可对患者身体重度损伤或导致死亡。由于病情的紧急性，西医“立竿见影”的治疗效果得到越来越多的采用以及发展，从而被称为“慢郎中”“治未病”的中医治疗急危重症的方法作为一种辅助方法受到忽视。但中医在治疗急危重症方面历史悠久，经验丰富，其中《伤寒论》记载了大量的治疗急危重症的方剂。在《伤寒论》众多方剂中，以承气汤为现代运用治疗实证的急危重症较广泛。承气汤最早见于《伤寒论》阳明病篇，其中有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤和桃核承气汤四首方剂。后世医家根据临床辨证，在4首承气汤的基础上进行发挥。目前临床上运用较多的为大承气汤、柴芩承气汤、柴芍承气汤、清胰承气汤等。故本文从现代医家在临床上运用承气汤治疗急危重症的经验，再回归《伤寒论》，从而尝试探讨承气汤治疗急危重症的思想。
1.1急性胰腺炎
急性胰腺炎在中医属于“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”范畴，其中以腹痛剧烈，甚至从心下至少腹满不可近，有痞满燥实坚征象为主症；以恶心呕吐、日晡潮热、口干口渴、小便短赤、舌质红、苔黄厚腻或燥、脉洪大或滑数为次症的腑实热结证可用大承气汤急下之。刘兵报告中提出，大承气汤胃管注入或高位灌肠配合西医常规治疗急性胰腺炎能够快速缓解症状，促进恢复，缩短住院时间，降低住院费用，且不良反应少，疗效满意。李航报告中也提及相似观点：早期联合应用大承气汤治疗重症急性胰腺炎可较快控制病情，加速症状缓解，显著提高治愈率，明显缩短住院时间。万美华则报道大承气汤能通过降低腹内压以减轻重症急性胰腺炎肺损伤程度。尹显兰报道急性胰腺炎在西医综合治疗的基础上采用柴芩承气汤中药灌肠对肠麻痹有明显的改善作用，能够有效促进胃肠蠕动，利于肠胃功能的恢复，再配合甲氧氯普胺足三里穴位注射能进一步提高灌肠的治疗效果，起效快，并发症少。同时还有较多报道称柴芍承气汤、清胰承气汤、加味承气汤等方剂结合西药对急性重症胰腺炎的治疗均有较好的疗效，并且临床上通过鼻饲、灌肠和制作成大承气汤颗粒，使承气汤应用更加广泛。故加用承气汤通常优于单独常规西医治疗，为当前急性重症胰腺炎的治疗提供了一种新的手段，在临床上具用良好的应用前景。
1.2肠梗阻
肠梗阻是一种由于不同病因所引起的以腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便为主要临床表现的疾病，并且在腹部术后较容易发生粘连性肠梗阻。粘连性肠梗阻在中医学中属于“肠结”“关格”等范畴。大承气汤可以有效缓解肠梗阻临床症状，能加速恢复肠胃功能并且优于西医治疗方法，其中联合鼻型肠梗阻导管加大承气汤优于普通胃肠减压加大承气汤。周翔报道称生长抑素、小剂量乳糖酸红霉素、小承气汤三药联合使用对粘连性肠梗阻的治疗有效率最高，具有明显的协同作用。对于急性单纯性肠梗阻，临床报道称大承气汤联合西药或皮硝局部外敷治疗能够显著提高患者的临床疗效，有效改善临床症状以及肠功能的恢复，减少住院时间，且治疗安全有效。对于麻痹性肠梗阻，临床报告称加味大承气汤类中药联合醋甘遂、生长抑素应用，疗效可靠。多发性骨髓瘤患者麻痹性肠梗阻亦可采用大承气汤加减保留灌胃治疗，疗效优于单纯西医疗法。苏少慧报告称复方大承气汤对假性肠梗阻有良好的治疗作用，可能通过调整炎性递质发挥治疗作用。较多临床报告提出承气汤可治疗机械性肠梗阻，但需要谨慎应用，肠梗阻早期、不全肠梗阻、假性肠梗阻炎性肠梗阻、麻痹性肠梗阻使用承气汤有效。
1.3危重患者并发腹内高压（IAH）或者器官功能障碍
1）危重患者并发IAH。IAH属于中医学“腹胀”范畴，临床上并不少见，但多因重视原发病而忽视IAH的诊治，严重者会发展成腹腔间隙综合征（ACS），从而导致心血管、肺、肝、肾、脑等多器官功能障碍或衰竭，病死率高达29%～62%。IAH以腹内高压、严重腹胀、呼吸窘迫、周围循环衰竭、少尿为特征。林琳报道蛛网膜下腔出血和右股骨粗隆间骨折固定术后低蛋白血症两则病案均为肠中实热积滞较甚所致，用大承气后症状均改善。王忠朝等报道采用大承气汤辨证论治肺损伤/急性呼吸窘迫综合征机械通气患者，能有效荡涤胃肠、改善胃肠局部血流和毛细血管通透性、促进胃肠蠕动、降低腹内压、防治胃肠功能障碍、保护肾功能。郭留学等采用桃核承气汤加减治疗IAH的报告中提出：应用桃核承气汤有效降低了炎症指标，改善了全身炎症反应综合征，延缓和（或）终止了心血管、肺、肝、肾、脑等对多器官功能障碍或衰竭，有效控制了疾病的进程，对挽救和延续患者生命起到了积极作用。
2）危重患者器官功能障碍。危重患者器官功能障碍疾病中，承气汤运用于胃肠功能较多。胃肠功能障碍在中医范畴属于“腹痛”范畴。《千金方》曰“胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多气多血之冲，乃吉生死之悠关”。危重患者一旦出现胃肠障碍，则提示病情加重或预后不良。郭飞等提出，采用大承气汤灌肠治疗有胃肠功能障碍的危重患者，能提高通便率、降低多脏器功能障碍综合征的发生率及患者的死亡率，疗效肯定。龚治飞等提出，大承气汤加味能改善肠道缺血、抑制菌群移位、减少内毒素的吸收、稳定内环境，从而起到抗炎及免疫调节作用，并且能促进胃肠功能的恢复、降低肺部感染率，在ICU危重患者胃肠功能障碍的治疗上有显著作用。另一方面，曹书华等报道大承气汤结合西医治疗能够调节患者的免疫功能，改善多器官功能障碍（MODS）病情和患者预后。
1.4高热
发热是多种疾病的常见症状，高热则属于急危重症范畴。其中小儿高热与中枢性高热较为常见。小儿高热若处理不当会导致小儿死亡或后遗症，如癫痫，甚至导致电解质失调，发生脱水而引起酸中毒。康玉亭报道称小承气汤结合西医常规治疗，对小儿高热惊厥的退热与改善食欲方面疗效显著。叶雪英报道称大承气汤保留灌肠结合多种中医急救手段对小儿热性惊厥，可明显缩短止惊及退热时间，减少24h内惊厥复发率。
中枢性高热为重型颅脑损伤、脑出血、脑梗死等脑部损伤后常见的、严重的并发症，表现为体温骤升（体温可高达40～41℃），持续数小时、数日。丘文军在报告中提出，采用大承气汤加减保留灌肠治疗中枢性高热疗效显著，可显示改善中枢性高热的临床症状，提高疗效，不但退热效果较单用西药好，而且综合疗效优于对照组。由于脑出血患者出现发热、大便秘结为主症，伴潮热、腰酸、舌红而干等症者。佟永娟报道选用承气汤加味或增液承气汤治疗，疗效较著。关于急性缺血性卒中闭证，程一升等报道称加味星蒌承气汤保留灌肠配合西药可以改善患者临床症状，缩短意识障碍恢复时间，改善神经功能缺损程度，减少并发症。
1.5中毒
1）急性药物中毒。急性药物中毒由于短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，如不及时治疗常危及生命。常分为轻度中毒：嗜睡；言语不清；眼球震颤；步态不稳；出现判断力和定向力障碍；6种反射存在；生命体征正常。中度中毒：浅昏迷；强刺激可唤醒，但很快又进入昏迷；生理反射存在；呼吸浅而慢血压正常。重度中毒：深昏迷；早期四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性；后期各种反射消失，瞳孔对光反应存在，呼吸浅而慢，脉搏细速，血压下降。黄育文提出，大承气汤胃管注入应用于药物中毒，能促进肠道内毒物排出，避免毒物的再吸收，减少毒素对体内脏器的损害，有利于各脏器功能的恢复，促进患者意识清醒，缩短急诊留观时间，且无不良反应，使用方便、经济，充分发挥了中医药特色优势，取得了较好的疗效。
2）急性有机磷中毒。有机磷农药可通过口服、皮肤黏膜接触等方式发生中毒，严重者出现呼吸、循环衰竭，甚至导致死亡。潘华飞在报告中提出，口服毒药未超过6h者，毒药大多数尚未吸收到血和组织中，因此需要及时清除体内残留毒物。大承气汤为泻下良方，能荡涤胃肠积滞、清除毒物及降低机体炎症反应。另外使用胆碱能受体拮抗剂可进一步抑制肠蠕动、加重肠道瘀血，大承气汤可改善这种病理状态。故加用大承气汤治疗急性有机磷中毒有确切疗效。刘军在报告中也提及，大承气汤治疗急性有机磷中毒疗效确切，明显缩短了患者的住院时间，提高了抢救成功率，是一种比较理想的方法。
《伤寒论》中提及“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”“腹满不减，减不足言，当须下之”。以上条文都表明当阳明病，腑实已成，燥热内盛，耗伤津液，病势快，病情急，急需承气汤下之。临床上适合运用承气汤的急危重症均围绕以腹满、腹痛、高热为特征的阳明腑实急证，故用“下法”治疗取得一定的疗效，表明“下法”治疗实证急危重症有较好的临床作用，其中承气汤急下燥实以存阴液，体现了“急下存阴”的治疗思想。
急性药物中毒和急性有机磷中毒均非典型的阳明腑实证，但临床上运用承气汤配合西药进行治疗并且取得一定疗效。因急性中毒的治则之一为迅速将毒物排出，故经胃肠道中毒的急重症可应用承气汤进行治疗。《伤寒论》中提出“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”故非必须符合“痞满燥实”方可应用承气汤，在急重症的治疗过程中因病情紧急，“随证治之”的治疗思想更加具有指导意义。
目前，经过历代医家的继承与发挥，大承气汤、小承气汤、柴芩承气汤、柴芍承气汤、清胰承气汤、加味小承气汤等已经广泛运用于危重症治疗，但临床报道相对罕见。承气汤类方在外科急腹症中应用范畴较广，如急性胰腺炎、肠梗阻、急性胆囊炎、胆道蛔虫、化脓性阑尾炎、肠道术后感染、铅中毒腹绞痛；在其他临床各科急症救治上也具有独特疗效，如高热、内科急症的内毒素血症、皮质醇增加症糖代谢紊乱、癫狂、脾（肝）曲综合征等。但是，在实际临床上，中医的承气汤类方用于危重症的治疗并不多见。笔者认为，要推动其临床应用，需要在西医常规控制方案配合上，灵活辨证，大胆使用。此外，中药煎煮费时，给药途径局限，严重地阻碍承气汤类方治疗危重症的临床推广。虽然目前已研制出大承气汤颗粒，但远不能满足临床需求，因此结合现代先进工艺，研制具有中医特点又速效、高效、稳定的中药剂型势在必行。注重承气汤类方的基础实验研究，使之更好地为临床服务，也是未来促进承气汤类方临床应用的方向之一。
急危重症的治疗大多以西医治疗为主，在相当程度上忽略了中医对急危重症的疗效。笔者通过分析现代医家运用承气汤治疗急危重症的临床经验，发现承气汤类方联合西药治疗优于单纯西药治疗，能够加快疾病的预后，但其作用机理需进一步探讨。通过分析各个医家对承气汤的运用，可发现医家运用承气汤治疗急危重症的理念源于《伤寒论》，主要体现为“急下存阴”与“随症治之”的思想。笔者认为，将此思想用于临床辨证论治的指导，将会促进承气汤类方治疗急危重症的临床思维发微。
（参考文献略）
文献来源：本文来自我会主办期刊《中国中医急症》（www.zgzyjz.com）2016年1月第25卷第1期114-116页，文章仅代表作者本人观点。本微信号为中华中医药学会官方微信，想了解更多行业资讯，请关注本微信号！